گفتگو با آلن بوترو : بیماری شیزوفرنی، یک گره بزرگ ناگشودنی

ژان فرانسوآ مارمیون ترجمه ی آریا نوری

واژه «شیزوفرنی» به سال ۱۹۰۸ برمیگردد، اما همچنان بر سرآنچه این واژه پوشش می دهد، اجماعی وجود ندارد. نشانه های این بیماری در سایر بیماری ها هم مشاهده میشود و عوارضی که باید در بیمارستان تحت درمان قرار بگیرند بسیار گوناگونند و از همین روست که هنوز توضیحی قطعی از این بیماری به دست نیامده است.

بیماری های ذهنی کمی وجود دارند که به اندازه ی شیزوفرنی بحث انگیز باشند. نخستین واکنش این است که تصور میشود که شخص مبتلا به این بیماری دارای دو شخصیت متضاد – خوب و بد ،معقول و غیر معقول – است و بین این دو در نوسان ؛ صداهایی در ذهن خود میشنود ،حتما خطرناک است و حتی ممکن است مرتکب جنایاتی فجیع خواهد شد. اما حقیقت امر بسیار پیچیده تر از این ها است. شخص مبتلا به این بیماری دو شخصیتی نیست، الزاما صداهایی در ذهن خود نمیشنود و برخلاف تصورات مبالغه آمیری که ممکن است به دلیل تمرکز رسانه ای بر این بیماری بشود، بیمار [گاه] جرم هایی مرتکب میشود که عملا مضحک هستند .این مسائل قبل از هر چیز برای خود بیماران خطرناک است چرا که پنجاه درصد آنها تلاش به خود کشی میکنند.پرستاران هم به نوبه ی خودشاندرباره این بیماران پیش داوری دارند.آلن بوترو(۱) برای جلوگیری از آسیب دیدن بیماران که اولین قربانیان این معمای پزشکی هستند، تلاش میکند.

– واژه شیزوفرنی به سال ۱۹۰۸ برمیگردد.قبل از آن صحبت از جنون زودرس (۲ ) میشد.این اصطلاح چه مواردی را پوشش میداد؟

– مفهمو دیوانگی زودرس در سال ۱۸۹۳ به وجود آمد و در سال های ۱۸۹۶ و ۱۸۹۹ توسط امیل کراپلین (۳) ، متخصص بزرگ آلمانی در زمینه جنون (Aliéniste) (در آن زمان هنوز اصطلاح روانپزشکی در معنی امروزی جا نیفتاده بود) معنای جدیدی پیدا کرد. اگر درمان و تجویز وی را مد نظر قرار دهیم متوجه میشویم که وی فردی وظیفه شناس بود و برای مسئولیت خود ارزش قائل میشد . او خود میدانست که قدرت بستری کردن مادام العمر بیمارانش را دارد.وی که از نحوه ی تقسیم بندی بیماران ذهنی ناراضی بود ، برای جدا کردن بیماری ها از یکدیگر و درمان آنها با مراقبتی پیگیرانه ، نشانه های آنها و تحولاتشان را ثبت کرد. در زمانی که در هایدلبرگ مشغول به کار بود ، سه تشخیص کلی را برای این بیماری ها مشخص نمود.

در ابتدا ، آنچه که از آن به عنوان فلج کلی یاد میشد یعنی مرحله ی نهایی بیماری ای مثل آبله و عفونتی بسیار شایع. این بیماران در عین جنون دچار مشکلات نورولوژیک هم میشوند : فلج شدن و اختلال در قدرت حس و حافظه.

این جنونی همراه با تاخیر است : ۲۵ سال زمان بین رابطه جنسی آلوده کننده و ظهور علائم مغزی زمان لازم است.

سپس ، آنچه که کراپلین تحت عنوان نوظهور ” اختلالات دو قطبی” (۴)، معادلی ساده تر برای آنچه که در گذشته در فرانسه، ” جنون دوره ای” خوانده میشد. یعنی دیوانگانی که فلج نیستند ،واکنش های احساسیشان دچار آسیب نشده است و درمان پذیرند .

نهایتا ، مشکلی که زود شروع میشود و کراپلین به آن لقب ” جنون زودرس ” داده است و همراه میشود با هذیان گویی و توهم.بیماران جوان منطق و همچنین آرام آرام فعالیت خود را از دست میدهند : واکنش های احساسیشان از بین میرود.این در چشم آنها نوعی جنون است که زود به وجود می آید.

این نحوه ی نام گذاری نه تنها متخصصان جنون در اروپایبه در آمریکا را هم مجذوب خود کرد.امروزه هم طبقه بندی روانشناسی آمریکایی ، در کد های DSM-IV* (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)از آن کراپلین است.با این حال ، این تقسیم بندی خیلی سریع با مشکل مواجه شد : در عمل ، جنون زودرس ، حالتی دائمی نیست و میتواند قابل بازگشت باشد و حتی ممکن است تا سن ۵۰ سالگی در فرد ظهور نکند.آقای کراپلین هم به این مساله اذعان کرد.در کل ، ” جنون زودرس میتواند نه جنون باشد و نه زودرس ” این مساله ایست که مخالفان این فرضیه مطرح کردند.

– جنون زودرس تنها عنوانی برای رده بندی کردن تمام بیمارانی که در دو دسته ی دیگر جا نمیگیرند نیست؟

– یقینا و خود آقای کراپلین هم از این مساله ناراضی بود.وی در ابتدا فکر میکرد که جنون زودرس بیماری ایست که نسل به نسل بدتر میشود ، سپس نظر خود را عوض کرد و آن را بیماری ” مربوط به خود شخص ” که جنبه ای متابولیک در بستر میکسودم ( myxoedème ) و هیپرترویید ( l’Hyperthroiidie ) دارد معرفی کرد. او دخالت هورمونی جنسی را ممکن میدانست چرا که بیماری پس از بلوغ بروز میکند.اما این تنها یک فرضیه است و جراحات مغزی که این بیماری ایجاد میکند همچنان ناشناخته اند در حالی که امروزه کشفیات عظیمی بر روی مغز کسانی که مشکلات زبانی ، جنون یا آلزایمر دارد انجام شده است که آسیب های خاص خود را دارند.در فرانسه ، درمان جنون زودرس تا سال ۱۹۵۰ ادامه پیدا کرد.

– این اوژن بلولر (۵) بود که اصطلاح شیزوفرنی را برای پایانی بخشیدن به نزدیکی بیماری با دیوانگی زودرس ابداع کرد.اما در چه شرایطی؟

-در سال ۱۹۹۱ این پزشک مسئول کلینیک بورگلزلیل (۶) در زوریخ مامور شد تا مسئولیت دفاع از تئوری جنون زودرس را که مورد آماج حملات قرار گرفته بود به عهده گیرد.او محتاطانه پشت شهرت کراپلین، پنهان شد اما راه حل شخصی خود برای حل مساله را هم عنوان کرد.او تمام توصیفات کلینیکی را تایید کرد اما در برابر قبول این مساله که آیا جنون زودرس همیشه بر روی فعالیت های احساسی تاثیر میگذاشت با احتیاط رفتار کرد و برای مثال از بیماران بستری شده ای یاد کرد که در برابر یادآوری خاطره ی کودک خود غرق در اشک میشوند.از نظر وی آنچه که بیشتر مورد تهاجم قرار میگرفت توانایی ایجاد هم بستگی (association) بود.تئودو زین (۷) حریف بزرگ دکتر کراپلین نوعی از دسته بندی بیماری های ذهنی را پیشنهاد داد که به طور منظم اختلالات همبستگی را برای مد نظر قرار دادن آسیب شناسی هدف قرار میداد.

بلولر به کمک دستیار خود کارل گوستاو جونگ (۸) آزمایشی را برای ارزیابی ارتباطات بیماران طراحی کرد.این آزمایش توسط زیهن که از تاریخ فراموش شده بود و در سال ۱۸۹۳ به طور بی ثمر تلاش کرده بود تا مفهومی از جنون همراه با هذیان را که آن را پارانویای از هم گسیخته (Paranoia dissociativie)میخواند ، یعنی شیزوفرنی یعنی همان پیزوفرنی قبل از اینکه این نام مطرح شود، را ارائه دهد.

بلولر به این نتیجه رسید که جنون زودرس نه به وسیله ی نابودی فعالیت های احساسی که با بیماریهای نابودی همبستگی ها توجیه میشود.بولبر در سال ۱۹۰۸ در برابر کنگره ی روانشناسان آلمان که توسط کراپلین رهبری میشد ، پیشنهاد داد تا واژه ی ” شیزوفرنی ” یعنی روان از هم پاشیده جایگزین جنون زودرس شود تا بتوان از فروپاشی ارتباطات و در نتیجه روان در بیمارانی که به طور آشکارا دیوانه نیستند و هرازگاهی نشانه هایی معنا داراز خود بروز میدهند و بستری بودن خود را درک میکنند ، اطلاع حاصل کرد.وی از دو نظریه ی بزرگ رایج در روانشناسی ارتباطی برای ارائه ی توضیحی به جز از خلا یک رابطه جنون از نشانه های بیماری استفاده کرد : یکی دلیل قدیمی ” کاهش قدرت برقراری رابطه ” بود و دیگری نظریه ای که بیست سالی میشد توسط مدرسه ی سالپتریر(۹) ، آلفرد بینت(۱۰) ، پیر ژانت(۱۱) ، پول ریچر(۱۲) و سرپرستشان تئودول ریبوت۱۳)) ارائه شده بود ، یعنیاز هم گسیختگی روانی .

از سال ۱۹۱۱ واژه ی شیزوفرنی به لطف مقاله ی بلولر با عنوان ” جنون زودرس یا گروه مبتلایان به شیزوفرنی ” با موفقیت روبه رو شد .این واژه که آهنگش همچون هدفش عجیب به نظر میرسید بر مردم تاثیر گذاشت و به موفقیت دست یافت.

این واژه همچنان مطرح است اما تا اوایل قرن بیستم علائم کاملا نامتوازنی را در بر میگرفت.
قطعا همینطور است.اصطلاح شیزوفرنی که بازتابنده ی نظریه ی نوعی بیماری یعنی از هم گسیختگی کامل است تا مدت زمانی طولانی معتبر قلمداد میشد در حالی که در ابتدا تنها یک فرضیه بود.تا سال ۱۹۷۰ و حتی ۱۹۸۰ در فرانسه ، بیماری با نظریه اش اشتباه گرفته میشد.دیگر بیماران با نشانه هایی همچون هذیان ، توهم و اضطراب در نظر گرفته نمیشدند بلکه به عنوان افرادی که هدف بیماری ای اجتماعی قرار گرفته اند که خاص قلمداد میشدند.در نتیجه ، روانپزشکان به دنبال درمان این نشانه ها بودند.آنها با مشاهده ی بیمار مبتلا به شیزوفرنی ، بلافاصله آن را تشخیص میدادند.اما نظریه ی از هم گسیختگی روانی با ظهور روانگردان ها (Psychotrop) دچار تزلزل شد و روانشناسان به این مساله پی بردند که این داروها نشانه های منحصر به فردی دارند :داروهای ضد روان پریشی (Neuroleptique) تاثیرات هذیان را دفع میکردند ، والیوم با اضطراب مبارزه میکرد ، داروهای ضد افسردگی بر علیه افسردگی و لیتویم بر علیه اختلال دو قطبی(Maniaco-depression)
اما دروهله ی اول تشخیص باید به درستی صورت میگرفت طالعه ای که در اواخر دهه ی ۱۹۶۰ توسط Us-Uk Study صورت گرفت تصاویر بیماران روانی در اورژانس را به روانشناسان آمریکایی و انگلیسی نشان میداد : آمریکایی ها با مشاهده ی فیلم ، نه بیمار مبتلا به شیزوفرنی را در بین بیماران مبتلا به جنون-افسردگی تشخیص میدادند اما این نتیجه گیری برای روانشناسان انگلیسی کاملا برعکس بود.پایه ی های تشخیص بیماری برای تجویز این داروهای قدرتمند اغلب شکننده بود و این مساله مشکل بزرگی قلمداد میشد.به همین ترتیب ، در حالی شیزوفرنی را به افراد جوان نسبت میدادند که در کانادا از این بیماری تنها به عنوان مشکلات حاد جوانی یاد میشد.این اندیشه که بیماری ها باید با دقت بسیار بیشتری تعریف شوند منجر به سومین نسخه ی DSM در سال ۱۹۸۰ شد.در همین زمان ، مقالاتی که برای تعریف دوباره ی شیزوفرنی از سال ۱۹۷۰ به بعد چاپ شدند ، همگیشان به یک اصل مشترک منتهی شدند : نشانه ی های جامعه گریزی درمان مشخصی ندارند چرا که در نزد افراد مبتلا به جنون ، افراد افسرده ، مسن و . . . مشاهده میشوند.از این زمان به بعد بود که شیزوفرنی به وسیله ی نشانه هایی بسیار ساده تر مثل توهم و یا به ویژه ایده های جنون آمیز تعریف شد.

امروزه شیزوفرنی مربوط به برداشتی خاص ، محتمل تر از بقیه ، میشود؟
امروزه هم اگر شما مجله ای روانشناسی مختص دانش آموزان و انترن ها را باز کنید ، باز هم شیزوفرنی را بیماری فروپاشی عملکرد روانی خواهید یافت. با این حال طبقه بندی های مشهور که بر اساسشان مطالعاتی صورت گرفته است ، میل DSM و یا طبقه بندی بین المللی بیماری های سازمان جهانی بهداشت از ارائه ی این تعریف سر باز زده اند.بنابراین روانپزشکان دچار اختلاف شده اند : زمانی که از آنها نشانه هایی مشخص برای تشخیصی که داده اند خواسته میشود ، مجبورند به DSM-IV اشاره کنند که هرگز از هم گسیختگی روانی سخنی به میان نمی آورد.زمانی که از آنها پرسیده میشود بیماری را چطور میبینند ، نمیتوانند از اشاره به این مراجع خودداری کنند.
بنابراین همچنان هم تعریف دقیقی از بیماری ارائه نمیشود و نشانه هایی هم برای تشخیص دقیق آن بدست نیامده است.آیا نهایتا این بیماری واقعا وجود دارد؟
بیماران وجود دارند و همچنین نشانه های بیماری ، این قطعیترین مساله ی موجود است.اما شیزوفرنی مربوط به آنچه که از آن به عنوان تشخیص ترد شدن(diagnostic d’expulsion) عنوان میشود ، بدون آنکه تشخیص دقیقی مشخص شده باشد : باید در فرد نشانه هایی مثل هذیان یا توهم برای مدت حداقل شش ماه مشاهده شود و همچنین تمامی دلایل قابل رویت دیگر ( تومور ، Sclérose en plaque ، افسردگی های همراه با روانپریشی ، حالت جنون ،اختلالات دو قطبی و . . .) نوبت به نوبت از گروه نشانه های این بیماری حذف شده اند.این بیماری همچنان جایگاهیست برای رده بندی تمامی بیماری هایی که هنوز شناخته نشده اند.برخی از بیماران تنها دچار هذیان و توهم هستند و نه چیز دیگر.برخی دیگر دچار فرونشانی احساسی هستند که کراپلین از آن یاد میکرد و یا حالت تعادل ندارند.اکثر تحقیقات امروزه با این مساله مواجه هستند که سعی دارند تا شیزوفرنی را همچون بیماری منحصر به فرد دسته بندی کنند در صورتی که به طور مشخص در این میان با بیماری های فراوانی روبه رو هستیم.این مساله بسیار حائز اهمیت است که محققین بدانند که شیزوفرنی بیماری ای منحصر به فرد نیست بلکه تجمیع موقت از بیماریهاست ،از نظر کلینیکی حائز اهمیت که نیازمند آن است تا برای تحقیقات از استراتژی های اصلی پراکنده تری استفاده شود.متخصصان ژنتیک ، برای مطالعات خود بیماران مبتلا به شیزوفرنی را مورد بررسی قرار میدهند که به واسطه ی DSM-IV درمان شده اند اما تعریف خود را به این شکل کلی ارائه میدهند : در نهایت ، هر بار که چیزی برای مشخص کردن این بیماری پیدا مشود ،همه ی موارد را در بر نمیگیرد، این غیر ممکن است.
از این رو که این بیماری ، یا این مجموعه بیماری ها کاملا غیر قابل احاطه و کنترل هستند ، برخورد مناسبی با مبتلایان به آن صورت نمیگیرد
میتوان از آنها به عنوان افرادی خطرناک، با احساس بد یاد کرد کهنیازمند برداشتن بافت هایی از ستون فقرات است. از طرفی ، مساله ای که قابل حل نیست همیشه موجب نگرانی ما میشود و از طرفی دیگر ، از این رو که تصور میشود این بیماران قابل درک هستند ، با توجه به نگرانی هایی که ایجاد میکنند ، تصورات زیادی در باره ی آنها شده است.گاهی اوقات خود روان پزشکان هستند که ایده هایی کاملا اشتباه را ترویج میدهند.از نظر کراپلین ، بیماران مجنونانی بودند با مغزی از بین رفته.از نظر بلولر ، آنها افرادی پریشان هستند که خودشان را هم نمیشناسند و توانایی درک اعمال ، احساسات و زندگی خود را ندارند ، از برقراری رابطه با دیگران عاجزند و افرادی خطرناک هستند.

با این وجود این منظور اصلی بلولر که به بیمارانش نزدیک بود و با آنها زندگی میکرد نبود اما گذار از جنون به روانپریشی از دست او خارج شده بود. تدقیق واژه شیزوفرنی از این مساله ی قدیمی بسیار سخت است.من در انجمنی در فرانسه شرکت میکنم که هدف آن مجبور کردن سازمان جهانی بهداشت به تغییر دادن نام شیزوفرنی است ، نامی که مطابقت بیشتری با واقعیت پزشکی و تحقیقات داشته باشد.شاید برای فرانسوی زبانان ما بتوانیم به هدف خود دست یابیم اما ، در جایی دیگر ، به علت منافع بزرگ علمی و همچنین اقتصادی این احتمال کمتر است.تصمیم گیری نهایی در سال ۲۰۱۵ انجام خواهد شد.

شیزوفرنی : زیر مجموعه های گوناگونی برای شیزوفرنی در نظر گرفته شده است اما همه ی آنها حداقل در دو مورد از نشانه های زیر مشترک هستند :

تفکرات لجام گسیخته ، توهم ، بهم ریختگی کلامی یا رفتاری ، نشانه های منفی ( کمبود چشمگیر ارداه، احساسات و . . . ) .همه ی اینها به شدت زندگی اجتماعی و به انجام رسانی فعالیت های روزانه را تحت تاثیر قرار میدهد.تقریبا یک درصد مردم مبتلا به شیزوفرنی هستند.

آلن بوترو : پزشک روانشناس در پاریس است.در سالپتریر رئیس مرکز پزشکی بوده است و به عنوان محقق در دانشگاه پزشکی هاروارد فعالیت میکند.وی کتابی با عنوان ” نگاهی دیگر به شیزوفرنی ” (۱۴) را در سال ۲۰۰۸ منتشر ساخته است.

۱- Alain Bottéro

۲- Démence précoce

۳- Emil Kraepelin

۴- Maniaco dépressive

۵- Eugen Bleurer

۶-Burgholzli

۷- Theodor Ziehen

۸- Carl Gustav Jung

۹- L’école de la Salpetrière

۱۰- Alfred Binet

۱۱ – Pierre Janet

۱۲- Paul Richer

۱۳- Théodule Ribot

۱۴- Un autre regarde sur la Schizophrénie

در مورد *

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition

نگاه کنید به:

ویکیپدیا
http://en.wikipedia.org/wiki/DSM-IV_codes

ترجمه از فرانسوی

منبع:

Rencontre avec Alain Bottéro : Schizophrénie, la grande insaisissable

Propos recueillis par Jean-François Marmion

Grands Dossiers N° ۲۸ – sept/oct/nov 2012