هدف و تعاریف- تحلیل مسایل ریشه ای نوعی روش شناسی است جهت یافتن و تصحیح مهمترین دلایلی که در راه اجرای امور وجود دارند. در واقع ما به دنبال دلایلی بروز یک مساله میگردیم. برخی از این دلایل یا اغلب آنها میتوانند از لحاظ زمان، حوزه جغرافیایی و یا موضوعشان با خود معضل اصلی بسیار تفاوت داشته باشند. ما چنین دلایلی را علت های ریشه ای دانسته و بر طبق یک نظریه، این دلایل ریشه ای را تصحیح مینماییم تا از احتمال بروز آن مشکل خاص و یا بسیاری دیگر از مسایل در آینده، جلوگیری نماییم.
Root cause analysis- RCA اصولا بر این مبنا عمل میکند که با طرح «چرا» های پی درپی سعی میکنیم تا به علت ریشه ای برسیم. حال پرسش اصلی اینجاست که چگونه بدانیم چه زمانی از طرح این چراها بی نیاز گشته ایم؟ یک علت ریشه ای چیست؟ اینها پرسشهایی هستند که مدام اختلافاتی را میان متولیان تحلیل ریشه ای سبب میشوند. در عین حالیکه بحث هایی در زمینه آنچه که یک علت را موجب میشود؛ وجود دارد؛ مجادله واقعی وقتی آغاز میشود که بخواهیم تعریفی از واژه ریشه ارایه دهیم.
تعاریف بسیاری وجود دارند؛ اما همگی آنها در موارد ذیل مشترک میباشند:
نوشته‌های مرتبط
• ریشه ها معمولا در زیر سطح پنهانند.
• ریشه ها نقش حمایتی یا پایه ای برعهده دارند.
• ریشه ها با منابع و سرچشمه ها در ارتباطند.
• ریشه ها، مهم و بنیادین اند.
• ریشه ها مستقر و محفوظند.
با توجه به معنی لغوی واژه ریشه که به معنی قسمت زیرین یک گیاه است؛ هنگامی که این واژه را استفاده میکنیم؛ کیفیاتِ ذیل به ذهن متبادر میشوند:
• ریشه ها میتوانند از آنچه انتظار داریم؛ بیشتر گسترش یابند..
• یافتن ریشه ها سخت و خلاص شدن از آنها سخت تر است.
• ریشه ها اگر ازبین نروند میتوانند به رشد خویش ادامه دهند.
• ریشه ها معمولا زشت و زمخت اند.
• مشکلات مانند علف هرز می مانند؛ اگر آنها را به حال خود رها کنیم؛ تکثیر میشوند. اگر آنها را بصورت سطحی برطرف سازیم؛ باردیگر پدید می آیند. بهتر آن است که آنها را از ریشه بخشکانیم. و بهترین کار آن است که خاک[ بستر] را جهت روییدن آنها نامناسب سازیم.
پس بنابراین اگر بخواهیم به پرسش های نخستین خویش بازگردیم که علت ریشه ای چیست؟ چه هنگام میتوانیم ادعا کنیم که آن را یافته ایم؟ میتوان اینطور پاسخ داد که زمانیکه به آن نیرو، قانون یا محدودیت بنیادینی برسیم که دیگر با هیچ عملی در درون نظام فعلی نتوان نابودش نمود. علت ریشه ای واقعی آن تناقضی است که میان ارزش های نظام( هدف، احکام، فرهنگ و….) و این نیروها، قوانین و محدودیتهای بنیادین وجود دارد.
اگر بخواهیم تعریفی از واژه « علت» ارایه دهیم؛ عبارت است از تولید کننده اثر یا تاثیر ساز. تعریف چندان دقیقی نیست اما اگر آن را به دو مولفه تجزیه نماییم؛ مفید تر خواهد بود.
نخست، واژه تاثیر یا معلول را در نظر میگیریم. این واژه ایهام دارد به دلیل اینکه اغلب با واژه علت همبسته است بعنوان مثال در اصطلاح علت و معلول. تفاوت میان تاثیر نداشتن و تاثیر داشتن در چیست؟
آن هنگام که عملی رخ میدهد اما تاثیری مشاهده نمیشود؛ پس چیزی تغییر نکرده است؛ و بالعکس. یعنی اینکه یک اثر یا یک معلول، همان تغییر است.
حال تعریف ما از علت میتواند بدین شکل تصحیح شود که علت عبارت است از ایجاد کننده تغییر. تغییر نیازمند آن است که تفاوتی میان وضعیتهای ابتدایی و انتهایی وجود داشته باشد. جهت ایجاد تغییر بایستی محرکهای کافی در محیط خارجی وجود داشته باشند.
در میان عوامل موجود ممکن است عواملی وجود داشته باشند که جهت تغییر ضروری نباشند؛ لذا وجود یا عدم وجود آنها اهمیتی ندارد. اما اگر عاملی جهت تغییر ضروری باشد؛ در صورت نبودِ این عامل، تغییر حادث نخواهد شد. هر کدام از عوامل ضروری میتوانند یک علت اثر گذار باشند.
با توجه به مطالب پیش گفته؛ می توانیم تعریف ذیل را از علت ارایه دهیم:
یک علت عبارت است از هر عضوی از یک مجموعه عوامل که جهت ایجاد یک تغییر کافی باشد.
با استفاده از این تعریف میتوانیم تصویری از فاکتورهای غیر ضرور ترسیم کنیم. و یا اینکه شواهد مغفول مانده را تشخیص دهیم.
تحلیل مسایل ریشه ای معمولا دارای سه فاز جداگانه است که کاملا با همدیگر تفاوت داشته و نباید با همدیگر ادغام شوند:
فاز اول: مطالعه- هدف این فاز این است که امور واقعی( facts) را کشف کند نشان میدهند یک اتفاق چگونه رخ میدهد. ما به آنچه که رخ نداده یا باید رخ میداده؛ نمی پردازیم تنها توجه ما معطوف به آن چیزی است که در واقع رخ داده است؛ بدون هیچ گونه ارزش گذاری. فاز مطالعاتی فارغ از ارزشها به امور واقع می پردازد.
اگر طی فاز مطالعاتی ناگهان متوجه شدیم که از واژه هایی همچون « نه»، « باید»، « خطا»، « اشتباه»، «نامناسب» و امثالهم استفاده مینمایید؛ باید دست نگهداریم؛ چرا که نشاندهنده دخالت ارزشگذاری است. امور واقع صرف نظر از اینکه ما چه احساسی نسبت به آنها داریم؛ وجود دارند. این پرسش که چه اتفاقی میبایست می افتاد؟ بینش ما را نسبت به آنچه اتفاق افتاده است؛ تاریک میکند.
ممکن است وقایع ضروری و یا شواهد متقن، طی فرایند، از بین رفته باشند و هیچ گونه شاهدی بر رویداد مورد نظر وجود نداشته باشد در چنین شرایطی باید به منابع دست دوم مراجعه نمود و سناریو رویداد را در ذهن بازسازی کرد.
صرف نظر از اینکه از چه ابزاری استفاده مینماییم؛ محصول نهایی فاز مطالعاتی باید نمودی واقع گرا از رخداد باشد. در صورت نبود امور واقع باید از نظریه جهت بازساری رخداد بهره برد. بازنمود یا تجلی یک رویداد میتواند بعنوان یک طرح یا نقشه جهت بازسازی آن بصورت تفصیلی مورد استفاده قرار گیرد. تنها هنگام که به این مرحله رسیدیم؛ باید به فاز بعدی که فاز تحلیل است وارد شویم.
فاز ۲: تحلیل- هدف از فاز دوم کشف دلایلی است که چرایی بروز رخداد را تبیین مینمایند. نمود کاملا محقق و واقعِ رخداد را در بستر سیستم یا نظام یا سازمانی که آن را ایجاد نموده است؛ در نظر می گیریم. اکنون ارزش های نظام( هدف، احکام، فرهنگ و …) میتواند جهت مقایسه آنچه رخ داده است و آنچه میبایست رخ میداده؛ مورد استفاده قرار گیرد.
طی فاز تحلیلی هرگز نباید در این دام بیفتیم که ارزش های نظام همواره صحیح میباشند. ما نه تنها خودِ رخداد را تحلیل مینماییم؛ همچنین نظامی را که آن را ایجاد نموده است را نیز مورد کنکاش قرار میدهیم. باید خود را از لحاظ ذهنی در بطن رخداد قرار دهیم. رویداد را بشکافیم؛ آنگاه تشخیص دهیم که آیا ارزش های نظام صحیح بوده اند اما به دلیل ناکارایی نتوانسته اند از رویداد جلوگیری نمایند یا اینکه در واقع خودِ این ارزشها بوده اند که مسبب اتفاق گشته اند.
نباید در مکانیسم های ابزارهایی که جهت تحلیل به کار می بریم گرفتار شویم. هر ابزار تحلیل نقاط قوت و ضعف خویش را داراست.
آینده نباید وارد معادله تحلیل ما شود. تحلیل در رابطه با کشف شرایطی است که در حال حاضر وجود دارند و شرایطی که در گذشته وجود داشته اند.
صرف نظر از ابزاری که به کار می بریم محصول نهایی فاز تحلیلی یک سریِ محدود از علتهای رویداد هستند که نشاندهنده گریزناپذیری رویداد میباشند.
فاز سوم: تصمیم- در این مرحله ما پیشنهاداتی را ارایه میدهیم که مشخص میسازند چه چیزهایی باید فراگرفته شود و چه کارهایی انجام شود. ما میخواهیم علتهای ریشه ای را از بین ببریم؛ این عمل تنها زمانی امکان پذیر خواهد بود که فرایند یادگیری و عمل توامان صورت پذیرد. در طول فاز تحلیلی از توصیه ها و پیشنهاداتی که خیلی خاص و تابع شرایط ویژه ای هستند می پرهیزیم؛ چرا که وضعیت را پیچیده تر میسازند. نباید از پیشنهادات کلی و فراگیر هراس داشته باشیم.
در برخی از وضعیتها ممکن است چندین گزینه جهت از میان بردن علت ریشه ای پیش روی داشته باشیم. در چنین حالتی آن گزینه ای را که ساده تر، اثربخش تر و کم هزینه تر است به کار می بندیم در هر حال باید به ریسک ها و مخاطرات جانبی توجه داشته باشیم؛ بدین معنی که شرایط یا نقاط ضعفی را ایجاد ننماییم که به رویداد گاها کاملا متفاوتی در آینده، منجر شود.
زمانی که مشخص شد که چه درسهایی باید آموخته شود و چه اقداماتی صورت پذیرد؛ بار دیگر، پیشنهادات را با رویداد تطبیق میدهیم. و از خود می پرسیم که آیا اکنون با این آموخته ها و این اقدامات، رویداد باز هم رخ خواهد داد؟ آیا باز هم این علتهای ریشه ای وجود خواهند داشت؟ تنها زمانی که بتوانیم صادقانه به این دو پرسش جواب منفی دهیم؛ آن هنگام به طرح موثری دست یافته ایم.
