بیش فعالی (۲) : سرکش یا بیش فعال؟

پیر فورنره برگردان آریا نوری

تشخیص دادن شور و هیجانات دوران کودکی از بیش فعالی ، در ظاهر امر مشکلی به نظر می رسد. نظریه های بسیاری برای تبیین ساز و کار بیش فعالی ارائه شده تا بهتر بتوان به درمان آن پرداخت. آیا اصلا چیزی مانده که در مورد بیش فعالی عنوان نشده باشد؟ بیماری های بسیار نادری در کودکان هستند که تا به این اندازه در جامعه ی پزشکی بحث به راه انداخته باشند. برخی بیش فعالی را ساخته ی ذهن می دانند و برخی آن را غیر قابل کنترل و اجتناب ناپذیر. پدیده ی بیش فعالی تا به الان بحث های گسترده ای را به راه انداخته و هنوز هم تقریبا تمامی متخصصان کودک بر سر آن اختلاف نظر دارند. اشاره به این مساله ضروری به نظر می رسد که این بیماری از بسیاری از جهات رازآلود (۱) است : علل آن ( آیا این بیماری وجهه ای نوروبیولوژیک(۲) و وراثتی دارد و یا احساسی – روانی؟) ، جنبه ی اجتماعی آن ( اتفاقاتی که در طول زندگی رخ می دهد ، چه نقشی در بیش فعالی ایفا می کنند؟) ، اخلاقی ( آیا باید برای کودکانی که در اوج بحران های خود قرار می گیرند ، باید داروهای محرک روانی تجویز کرد؟) ، آموزشی ( چه تدابیر خاص آموزشی ای باید در مدارس برای کودکان بیش فعال پی گیری شود؟) و حتی سیاسی ( در حوزه ی سلامت عمومی و سیاست های آموزشی چه تدابیری باید اتخاذ شود؟)

هنوز هم امروزه کسی به درستی نتوانسته الگویی برای بیش فعالی کودکان ارائه دهد که از انسجام کافی برخوردار باشد ، الگویی که بتواند حداقل بخش قابل توجهی از کودکانی که به کلینیک های درمانی مراجعه کرده و با بیش فعالی دست و پنجه نرم می کنند را در بر بگیرد. تحلیل عینی و متضادی که در حال حاضر می توان از گزارشات مختلفی که در خصوص کودکان مبتلا به بیش فعای برداشت کرد ، در هر صورت به ما امکان می دهد تا بتوانیم برداشت و درکی حداقلی در مورد این پدیده ی دامن گیر دنیای کودکان و حتی بزرگسالان به دست آورده و فعلا برای پاره ای از پرسش های اساسی ، پاسخی پیدا کنیم.

شرایط گوناگون

آیا می توانید پدر و مادری را پیدا کنید که حداقل یک بار در طول زندگی خود ، در مورد کودکش ، این عبارات را از دهان آموزگار او و یا یکی از نزدیکانش نشنیده باشد ؟ « دیگر نمی توانم او را تحمل کنم» ، « این بچه زلزلست» ، « اصلا دست از شیطونی بر نمی داره» ، « جون منو به لبم رسونده» و . . . با وجود اینکه بسیاری از این مسائل مخصوص به ماهیت دوران کودکی بوده و به مرور زمان و با رشد از میان می رود ، در تعداد محدودی از موارد ، این مشکلات مقدمه ی مشکلی شدید تر هستند که عواقب آن در حال حاضر به خوبی شناخته شده اند.

با تمامی مسائلی که ذکر گردید ، چگونه می توان تفاوت بین شیطنت های سادگی دوران کودکی را از بیش فعالی تشخیص داد؟ تا قبل از سن ۵ سالگی کودک ، پاسخ به این پرسش امر ساده ای نیست، البته در این زمان هم پاره ای از ویژگی های بی ثباتی روانی – حرکتی (۳) می توانند به عنوان یک زنگ خطر عمل کنند. برای مثل اینکه کودک ، در هر بازه ای از روز و در برابر هر کسی که با وی سخن می گوید ، رفتاری بی ثبات دارد. علاوه بر این باید به این مساله توجه نشان داده شود که کودکان مبتلا به بیش فعالی به واسطه ی جنب و جوش بیش از حدی که دارند و عدم کنترل مناسب روی رفتارها ، حرکات و واکنش های احساسی خود ، در اکثر مواقع مراتب خشم و عصبانیت والدین و دوستانشان را فراهم می آورند. علاوه بر این باید به مساله ی نااستواری قدرت توجه ایشان نیز اشاره شود؛ مساله که سبب می شود ایشان بسیاری از چیز ها را به دست فراموشی بسپارند و اشتباهاتی از روی حواس پرتی را به طور دائم تکرار کنند ، مساله ای که در نهایت چه ورود ایشان به مدرسه و چه روند تحصیلیشان را با مشکل مواجه خواهد کرد. بیش از آنکه بحث شدت رفتارهای کودکان مبتلا به بیش فعالی در میان باشد ، این ماهیت غیر قابل کنترل رفتارهای ایشان و به طبع عواقبی که در پی آن ها می آید است که ویژگی اصلی عواقب روانی بیش فعالی را نشان می دهد. برای مدت های طولانی تلاش بر آن بود که بیش فعالی را بیشتر به نوعی افسانه یا نوعی تخیل ایدئولوژیک نسبت دهند که تنها به منظور توجیه تجویز دارو برای کودکانی که رفتاری ناراحت کننده از خود بروز داده و سبب ناراحتی بزرگتر های می شده اند ، عنوان می شود.

اما برای رد این توجیه ، می توان دو مساله را عنوان کرد. از یک طرف ، گسترش روز افزون نگرانی در خصوص تجویز داروهای روانی برای کودکان در طول ده سال گذشته در ایالات متحده شکل است. از طرفی دیگر، روز به روز بر تعداد پزشکانی – چه متخصص باشند چه نه – که نیاز به مشورت و تبادل نظر در این زمینه را می بینند ، افزوده می شود.

زمانی که از دیدگاه تاریخی به مساله نگاه کنیم ، شرایط برایمان تا حد بسیار بیشتری روشن می شود. بیش فعالی ، همانطور که تصور آن می رفت ، مشکلی نیست که به تازگی بروز کرده باشد و به ناگاه وارد حوزه ی روانشناسی کودک شده باشد. شرایط بلکه تقریبا برعکس است چرا که جالب است بدانید اولین توضیحات دقیق و جزئی ارائه شده در مورد این بیماری به قرن نوزدهم بر می گردد. پس از آن ، هنروی والون (۴) در کتاب خود تحت عنوان کودک بازیگوش (۵) که در سال ۱۹۲۵ منتشر شد و یا اندکی بعد ، جاویگا آبرامسون (۶) در کتاب خود با عنوان کودک و نوجوان بی ثبات (۷) که در سال ۱۹۴۰ به چاپ رسید ، به نحوی قابل ستایش بحث را در مورد ویژگی های روانی و تحرکی بیش فعالی آغاز کردند.

آغاز این مساله سر آغازی بود بر بحث و تحقیق در مورد بیماری بیش فعالی ، بحثی که هیچگاه تا به الان متوقف نشده و بیش فعالی را به یکی از آسیب هایی تبدیل کرده که بیشترین میزان مطالعه و تحقیق روی آن صورت گرفته است.

به تازگی ، مطالعات گسترده ای که در خصوص کودکان بی ثبات و مشکل دار صورت گرفته ، به ما اجازه می دهد تا اندکی مساله را بازتر کنیم. این مطالعات در اصل آمار نسبتا ثابتی را در اختیار ما قرار می دهند. در طول دو دهه ی گذشته در حدود ۳ تا ۵ درصد کودکانی که به مدرسه می روند ، مبتلا به بیش فعالی هستند. نحوه ی درمان این کودکان بستگی مستقیم به فرهنگ و شرایط درمانی کشوری دارد که در آن اقامت دارند. آنطور که به نظر می رسد ، علت افزایش آمار بیش فعالی در میان کودکان ، بهبودی محسوس روش های تشخیص آن است ، یعنی کودکانی که والدینشان آن را مشکل دار می دانند ، با مراجعه ی زودهنگام به پزشک ، به عنوان بیش فعال تشخیص داده می شوند ، مساله ای که در گذشته وجود نداشته است. از طرفی ، در حال حاضر ، مساله ی بیش فعالی بسیار بیش از گذشته در مطبوعات مطرح می شود ، چرا که بحث و جدل های فراوانی بر سر منشا و ریشه ی اصلی آن جریان دارد. در واقع بهتر است به این نحو مساله را مطرح کنیم که در خصوص بیش فعالی ، دو دسته وجود دارند ، دسته ای که منشا این بیماری را روانی می دانند و دسته ای که آن را کاملا برامده از وراثت در نظر می گیرند.

در نظر گروه اول ، بیش فعالی تنها یکی از جنبه های رفتاری ایست که کودکان برای بیان مشکلات عاطفی – درونی یا با دیگران – و دفاع از خود در برابر آن ها به کار می گیرند. بیش فعالی در نظر ایشان یک سندروم است و برای درمان آن باید با مد نظر قرار دادن ساختار روانی کودک و تحولات رابطه ی وی با اطرافیانش ، به شکلی پویا و جهانی عمل شود.

گروه دوم اما اعتقاد دارند به بیش فعالی باید به عنوان بیماری ای کامل منحصر به فرد نگاه شود ، سندرومی منحصر به فرد و خاص که علاوه بر خود آن ، باید به آشفتگی های نوروبیولوژیک ناشی از آن نیز توجه نشان داده شود. با وجود تفاوت در دیدگاه ها ، شباهت هایی در نحوه ی برخورد با بیش فعالی در دو گروه مشاهده می شود ، البته رویکردهای تشخیصی و درمانی دو گروه متفاوت است.

با تمامی این تدابیر ، امروزه بحث در خصوص بیش فعالی در کودکان ، در چه مرحله ای قرار دارد؟ باید به این نکته اذعان داشت که علی رغم تلاش های فراوانی که برای تحقیق در مورد این بیماری صورت پذیرفته ، همچنان دید شفاهی از ساز و کارهایی که سبب شکل گیری بیش فعالی می شوند ، در دسترس نیست. آن چیزی که اما در حال حاضر با قطعیت می توان از آن سخن گفت ، این است که نمی توان بیش فعالی را به یک حوزه ی خاص محدود کرده و سایر حوزه ها را نادیده گرفت، تمامی مولفه های درونی و خروجی ، تعاملات وی با دیگران و پیچیدگی های آن ، همه و همه باید به طور کامل مد نظر قرار داده شود.

با وجود مسائل عنوان شده ، بسیاری از نویسندگان معتقدند که باید بیش فعالی را از درگاه هر دو دیدگاه عنوان شده بررسی کرد. برتری این دیدگاه این است که با حقیقت بیش فعالی تطابق بیشتری داشته و سبب می شود تا با در نظر گرفتن جنبه هایی گسترده تر ، بهتر بتوان آن را مورد سنجش قرار داد و خود را تنها محدود به مفهوم ” کودک مشکل دار” نکرد. علاوه بر آن ، اگر از هر دو دریچه به بیش فعالی بنگریم می توانیم تحولات آن را مورد بررسی قرار دهیم : مشکلات برامده از بی ثباتی ( شیطنت و بی توجهی) و نشانه های دائمی آن ( مشکلات عصبی ، مشکلات یادگیری ، مشکلات رفتاری و . . . ). به دنبال این مساله ، بهتر است دو طرز فکر ارائه شده ( توسط دو گروه ) را در دو کفه ی یک ترازو قرار داد : یکی از این کفه ها را می توان شکل ثانویه (۸) خواند که علائم آن در اثر کشمکش های عاطفی کودک شکل می گیرد و به خصوص به تنش های وی با اطرافیانش می انجامد؛ کفه ی دیگری نیز شکل اولیه(۹) است ، یعنی بررسی علائمی که ماهیتی کاملا نوروبیولوژیک دارند.

با وجود اختلافاتی که وجود دارد ، در نزدیکی عقیده ی دو گروه عنوان شده ، می توان نوعی صلح ساده را مشاهده کرد که از ورای آن سعی می شود تا به جای عبور از مخالفت های گذشته ، تا حدی از شدت آن ها کم کرد ؛ در نهایت تلاش بر آن است که به هر ترتیب ممکن ، بر سر مسائل عمده توافق حاصل شود. باور تحقق پذیری این امر ، تنها زمانی برای ما امکان پذیر خواهد بود که بتوانیم از قضاوت زودهنگام رهایی یابیم . بیش فعالی ، که آسیبی رفتاری – بدنیست با ماهیت بسیار پیچیده ای که در خود گنجانده ، سبب می شود تا نظریه های هر دو گروه نادرست جلوه کند. بیش فعالی ، به واسطه ی درونمایه ی خود ، در عین حال هم بر توانایی تطبیق پذیری یک کودک اثر می گذارد ، هم بر کیفیت روابط وی و هم بر زندگی عاطفیش. در علم پزشکی امروزی ، همانقدر که به نظریه های تجربی ارائه شده در حوزه ی دانش عصبی در حوزه ی شکل گیری روابط مغز و روح اهمیت داده می شود ، باید به وضعیت کودکان مبتلا به بیش فعالی که به علت وجود آسیب در بخش جلویی مغزشان به این مشکل مبتلا شده اند نیز ، توجه نشان داده شود.

بیش فعالی ، به واسطه ی حجم گسترده ی سوالاتی که پس از مصاحبه با کودکان مبتلا و زیر نظر گرفتن آن ها پیش می آورد ، بحث های گسترده ای را هم در حوزه ی روانی و هم در حوزه ی دارویی به راه انداخته است. همین مساله ما را ملزم می کند تا رهیافت های پزشکی در این زمینه را مورد بررسی قرار داده و به دنبال برقراری ارتباط و پیوستگی در حوزه ی روانی و دارویی باشیم ، البته این کار باید با رعایت کامل مرزها و محدودیت های هر دو حوزه صورت بپذیرد.

نقش داروهای محرک روانی

بهترین مثال برای نشان دادن منظور خود ، اشاره به تعاملیست که از چندی پیش بین متخصصین بالینی – که قبل از هر چیز به دنبال پیدا کردن منطق احتلالات رفتاری کودکان و در نتیجه پی بردن به معنی آن هستند – و محققان حوزه ی شناختی (۱۰) – که هدف اصلیشان پیدا کردن توضیحی برای شرایط شکل گیری مشکلات متعدد کودکان بیش فعال است – جریان دارد.

در وهله ی اول این تعامل سبب می شود تا به مرور زمان ، ما درک بهتری از بیش فعالی ، ساز و کار شکل گیری آن و ابعاد مختلفش به دست آوریم. در وهله ی دوم نیز ، به مرور زمان پیشرفت هایی هم در حوزه ی تشخیص این بیماری به دست خواهد آمد و هم شیوه های گوناگون درمان آن. در حال حاضر و در برابر گستردگی وجهه های بیش فعالی ، لازم است تا ابعاد مختلف آن در هر کودک به طور جداگانه مورد بررسی قرار گرفته و سنجیده شود.

شرایط در فرانسه و دیدگاه های موجود ، به هیچ عنوان نزدیکی ای که لازم است به دست بیاید را در خود نمی گنجاند. این مساله را ام. سی. سئاگ (۱۱) و ای. سی. پواسون سالامون (۱۲) در تحقیقی که با مطالعه بر روی ۵ مرکز درمانی کودک و نوجوان در پاریس در سال ۱۹۹۵ صورت داده بودند ، به خوبی نشان داده اند. نتایج این تحقیق بیش از آن که نشان دهنده ی همگرایی (۱۳) در نظریه های موجود باشد ، عدم دسترسی یکسان همه به امکانات درمانی را نشان داد ، به خصوص دسترسی به داروی ریتالین (۱۴) در صورت بروز مشکلات اولیه در یک کودک. در واقع ، با وجود اینکه بیماری هایی که ریشه ای روانی – عاطفی دارند ، نیازمند پیگیری درمان های روانی هستند ، کودک مبتلا به بیش فعالی نیاز به درمان و مراقبت در حوزه های روانی ، آموزشی ، تربیتی و به خصوص درمان های دارویی دارد. ( مساله ای که در مورد کودکان مبتلا به اوتیسم نیز مصداق دارد ، در مورد اوتیسم قبلا در قالب ۵ مقاله به صورت مفصل صحبت شده است.)

اما در خصوص حوزه ی کمک های دارویی ، چه صحبت از داروی محرک در میان باشد و چه هر داروی روانی دیگر ، مساله ی استفاده از داروهای شیمیایی سبب بروز اختلافات گسترده ای بین پزشکان و متخصصان شده است ، علت این مساله نیز عوارض مخربیست که داروها ممکن است از خود به جای بگذارند. ترس اصلی در این میان این است که کودک ، پس از آغاز دوره ی درمان خود ، با خطر وابستگی شدید و خیلی سریع به داروی مصرفی مواجه می شود. در اینجا هم ، نوع داروی تجویزی بستگی مستقیم به ماهیت حرفه ی تجویز کننده ی آن ( متخصص کودکان ، روانشناس کودک ، عصب شناس کودک و . . . ) و دیدگاه های ایدئولوژیک و اخلاقی وی دارد. با وجود مسائل ذکر شده و در نظر گرفتن اینکه هر گونه داروی شیمیایی ، در کنار تاثیرات مثبتی که به همراه دارد ، بالاخره عوارضی نیز از خود به جای می گذارد ، به خصوص زمانی که صحبت از داروهای محرک روانی مثل ریتالین در میان باشد ، باز هم تاکید بر جنبه های مثبت داروها امری ضروریست. اصولا باید به این مساله توجه نشان داد که از نظر علم پزشکی داروی بدون عارضه تقریبا وجود خارجی ندارد ، پزشک زمانی برای شما یک دارو تجویز می کند که مطمئن باشد سود آن از ضررهایش بیشتر است. این مساله سبب می شود که نسبت به درمان با دارو دیدی مثبت تر پیدا کرده و کودک را از درمانی که می تواند برایش بسیار مفید باشد محروم نکنیم.

شرایط در محیط مدرسه و تحصیل

ریتالین ، با وجود عیب هایی که به آن گرفته می شود ، کارایی خود را در خصوص بهبود وضعیت رفتاری کودکان مبتلا به بیش فعالی و به خصوص بالا بردن سطح توجه ایشان نشان داده است. (۱۵) با وجود اینکه ریتالین در شرایطی که توسط پزشکی متخصص و با دقت و پیگیری فراوان تجویز شود ، بسیار موثر خواهد بود ، اما به هیچ عنوان نباید آن را به سان معجزه ای در نظر گرفت که قرار است بیش فعالی را کاملا درمان کند.

در اصل اشاره به این مطلب ضروریست که ریتالین تنها می تواند سب افزایش تاثیر سایر روش هایی شود که برای کنترل کودک مبتلا به بیش فعالی به کار گرفته می شود ، به خصوص تلاش های بسیاری که باید برای گنجاندن کودک در مدرسه صورت بپذیرد.

در حوزه ی مدرسه ، با وجود رشد روز افزون نیازها و نیت خوب معلمان و شبکه هایی که برای کمک به کودکان مشکل دار تاسیس شده اند ، تدابیر اندکی در اختیار نظام آموزشی فرانسه برای پرداخت بهتر به وضعیت دانش آموزان مبتلا به بیش فعالی قرار دارد. در واقع ، اگر تمامی کودکانی که نیاز های ویژه ای در حوزه ی آموزشی دارند را در نظر بگیریم ، – کودکان مبتلا به مشکلات توجهی ، خوانش پریشی (۱۶) ، زبان پریشی (۱۷) و . . . – این میزان به حدود ۱۷ درصد می رسد. حال اگر تعداد دانش آموزان حاضر در یک کلاس درس ابتدایی را ۲۵ نفر در نظر بگیریم ، ۴ نفر از دانش آموزان این کلاس نیاز به رسیدگی ویژه دارند ، چه از نظر آموزشی ، روابط عاطفی ، اجتماعی و . . .

به اجرا دراوردن تدابیر آموزشی مخصوص برای این کودکان نیازمند صرف هزینه ی هنگفتیست که در حال حاضر دولت فرانسه توانایی پرداخت آن را ندارد. به همین سبب ضرورت مد نظر قرار دادن وضعیت کودکان مبتلا به بیش فعالی و در کل همه ی کودکانی که با مشکلاتی اینچنین ( مثل اوتیسم ) دست و پنجه نرم می کنند ، به عنوان یکی از اولویت های نظام بهداشتی – درمانی هر کشور ، بیش از پیش احساس می شود ، مساله ای که در اکثر کشورهای حوزه ی اروپا و آنگلو ساکسون به چشم می خورد.

البته به تازگی وزارت خانه ی آموزش و پرورش به همراه نظام بهداشتی – درمانی این کشور ، تدابیری را برای بهبود وضعیت کودکان مبتلا به بیش فعالی مد نظر قرار داده است ، این مساله هرچند که اندکی دیر به نظر می رسد اما به هر حال می توان امیدوار بود تا زین پس ، به همان اندازه که به وضعیت کودکان مبتلا به خوانش پریشی یا زبان پریشی توجه نشان داده می شود ، وضعیت کودکان مبتلا به بیش فعالی نیز در اولویت قرار بگیرد. . .

نویسنده ، پیر فورنره :

روانپزشک کودک ، معروف ترین کتاب های وی « بیش فعالی : تاریخ و اخبار یک نشانه (۱۸) و بحث ها و چالش های موجود در خصوص بیش فعالی در کودکان (۱۹) .

Emblématique
Noreubiologique
Psycho-motrice
Henri Wallon
L’enfant troublent
Jadwiga Abramson
L’enfant et l’adolescent instable
Forme secondaire
Forme primaire
Cognitif
M. C. Saiag
Poisson-Salomon
Convergence
Ritaline
مترجم : بسیاری از کودکان مبتلا به بیش فعالی حداکثر قادرند تمرکز خود را برای مدت ۱۵ دقیقه روی یک مساله نگه دارند.
Dyslexie
Dysphasie
Hyperactivité : L’histoire et actualité d’un syndrome
L’hyperactivité infantile,Débats et enjeaux
منبع : مجله ی علوم انسانی فرانسه ، تاریخ انتشار : ۳۰/۱/۲۰۱۲ ( scienceshumaines.com)

دریافت متن کامل مقاله به زبان فرانسه در وبگاه مترجمان پیشرو : http://pishrotranslation.ir/post/618

بیش فعالی (۱) : http://www.anthropology.ir/node/25969

پرونده ی کامل اوتیسم :

اوتیسم (۱) : http://anthropology.ir/node/25349

اوتیسم (۲) : http://www.anthropology.ir/node/25493

اوتیسم (۳) : http://www.anthropology.ir/node/25641

اوتیسم (۴) : http://www.anthropology.ir/node/25713

اوتیسم (۵) : سندروم آسپرگر : http://www.anthropology.ir/node/25804

پرونده ی آریا نوری در انسان شناسی و فرهنگ :

http://www.anthropology.ir/node/24940