سردرگمی بین آسیب شناسی و هستی شناختی

باقر جهان بانی

تبدیل تجربه انسانی به امور پزشکی

نوشته جرار پومیه *
* روانپزشک، روانکاو، استاد بازنشسته و مدیر تحقیقات دانشگاه پاریس ٧. از جمله نویسنده چگونه علوم اعصاب روانکاوی را اثبات می کند:
Flammarion, coll. « Champs Essais », ٢٠١٠, et de Féminin, révolution sans fin, Pauvert, Paris, ٢٠١۶

یک بد خلقی، لحظه های غم واندوه یا تنش، آیا همیشه نشانه بیماری است؟ روانپزشکی اروپائی دیر گاهی است که توانسته گرانش(اهمیت) این پدیده را ارز یابی کرده و نسخه مناسب داروئی و درمان از طریق روانکاوی را بیابد. بر عکس شرکتهای دارو سازی، تحت پوشش علم, کوشش می کنند مشکلات طبیعی را به آسیب شناسی هائی تبدیل کنند که برای ان راه حل ارائه می دهند.

در مواجهه با واقعیت « درد ورنج روانی» – یکی از مهم ترین آسیب های مدرن-، از چند دهه اخیر، تجهیزات تشخیصی تازه وبی سابقه ای راه اندازی شده که هدفشان کسب در آمد از این بازار با امکانات زباد است. برای این کارمی بایستی در نخستسن قدم، جایگزینی برای روانپزشکی گسترده اروپا ئی یافت، که در دو قرن گذشته با توجه به مشاهدات بالینی گوناگون و همسو، علائم بیماری را جمع آوردی و در سه گروه گسترده طبقه بندی کرده است : عصبی، روانپریشی و فسادو انحزاف. بر پایه این اطلاعات پزشک می توانست موارد جدی را از موارد ناشی از شرایط گذرا شناسائی نماید. انگاه می توانست تصمیم بگیرد چه موردی نیاز به دارو دارد و در چه مواردی روانکاوی و گفتگو راه حل مناسب تری است.

روانپزشکی کلاسیک وروانکاوی به نتایج مشابهی رسیده بودند. این دو رویکرد متمایز، متقابلا یکدیگر را تائید و غنی می کردند. بازار دارو تا آنزمان نسبت معقولی را حفظ کرده بود، واین پدیده « غول های دارو » – نام مستعاری مناسب قدرت عظیم شرکتهای دارو سازی- را به تفکر واداشت وبا پشتکار دست به کار شدند، و با سخاوتمندی دست به دلربائی از همگان زدند، از مراجعه به پزشکان عمومی در محله های شهر گرفته تا با لاترین نهاد های دولتی وبهداشتی( برای مثال با هدیه کردن یک سفر دریائی« آموزشی » به « راوانپزشکان جوان».

فتح این بازار بزرگ توسط انجمن روانپرشکی آمریکا با انتشار نخستین «راهنمای تشخیصی وآماری اختلالات روانی» (دی اس ام) در سال ١٩۵٢(١) از ایالات متحده آمریکا شروع شد. در سال ١٩٩۴، سازمان بهداشت جهانی(او ام اس)، فصل « روانپزشکی» طبقه بندی بین المللی بیماری ها را بر اساس (دی اس ام DSM-IV) انجمن روانپرشکی آمریکا هماهنگ کرد، آنچه که باعث شد بسیاری از کشورها از آن پیروی کنند. امری که منجر به افزایش بیماری ها در لیست آسیب شناسی شد. در سال ١٩۵٢ شصت بیماری ودر سال ١٩٩۴، ۴١٠ بیماری در( دی اس ام DSM-IV) ثبت شده بود.

خاموش کردن آتشفشان

سرمایه داری روند خود را دارد؛ می بایست که روش (دی اس ام) ساده باشد: دیگر نباید بدنبال علت علائم و یا در جستجوی ساختار روانی مربوطه بود. فقط کافیست علامت و رفتار قابل مشاهده بیمار را در نظر گرفت. با این روند فراموش می کنیم که علائم هرگز علت نبست. در این صورت رفتن پیش روان پزشک به ندرت ضروری است، چون قرار است فقط مسئله بر سر «اختلالات» سطحی باشد: «اختلالات» رفتاری، خوراک، خواب، خلاصه «اختلالات» از هر نوع…تا کشف اخیر «اختلالات» در نتیجه حملات تروریستی. تعجب انگیز اینکه برای هر کدام از «اختلالات» داروئی وجود دارد. بدین ترتیب تشخیص های سابق در این آب گل آلود غرق شد. لابی « غول های دارو » دانشکده ها ی پزشکی که فقط «دی اس ام» تدریس می کنند را نیز تصرف کرده اند. از آن بدتر آنکه، گاهی حتی خود شرکتهای داروسازی تدریس را به عهده می گیرند که چندین مورد تداخل منافع گزارش شده است. فرهنگ بزرگ روانپزشکی فراموش شده است بطوری که روان پزشک جدید که در مکتب«دی اس ام» تربیت شده، در مقابل بیمار دیگر نمی داند که با روانپریشی، بیماری عصبی یا انحراف روانی مواجه است. او قادر نخواهد بود که یک مشکل جدی را از یک حالت گذرا تشخیص دهد. و در حالت شک وتردید داروهای روانگردان را تجویز می کند.

به عنوان مثال، «افسردگی» بخشی از واژگان روزمره شده است. در هرلحظه از زندگی «افسردگی» گریبان گیرمان می شود. ولی چرا مفهوم «افسردگی» را چنین بی مورد بکار بریم ؟ در حالی که «افسردگی» یک بیماری تمام و کمال شناخته می شود. غمگینی هم می تواند دراثر یک بیماری مالیخولیائی – با خطر جدی خود کشی- بروز کند وهم نتیجه یک حالت گذرا وحتی عادی – مثل از دست دادن یکی از نزدیکان- باشد. کنفیسیوس به فرزندان توصیه می کرده که در مرگ پدرانشان سه سال غزاداری کنند؛ امروزه اگر شما بیش از ١۵ روز غمگین باشید بیمار به حساب می آئید. و برای شما دارو های ضد افسردگی تجویز می شود که می تواند موقتا تسکینتان بدهد، ولی مسئله ای را حل نمی کند…فقط چون نباید درمان را ناگهان قطع کرد، گاهی تا اخر عمر طول می کشد.

بازار یابی (دی اس ام)ساده است، کافیست در فاصله های مشخص، اختلالها روانی تازه کشف کنیم که آسیب شناسی وهستی شناسی را در هم آمیزد. چیزی که زیاد مشکل نیست، زیرا هستی بر اساس اشتباه به پیش میرود. اشتباهات در زندگی به ما نیرو می دهد تا آنرا جبران نمائیم. باید قبل از خندیدن گریست. ما بر روی بک آتشفشان می دویم: خاموش کردن آتشفشان با دارو و مواد مخدر، خاموش کردن زندگی است که هر لحظه اش خطر و خطرناک می باشد. اشتفان تسوایگ نویسنده چنین می گوید:« آسیب شناختی فقط در موارد غیر فعال مفهوم دارد»(٢).

به نظر می رسد که نام گذاری بر خی دارو ها این گفته را در مفهوم متداول آن تائید می کند: در برخی موارد بیماری های روانی حاد، دارو های روان گردان برای آرام کردن توهمات لازم است. این دارو ها، ضد روان پریشی نام گذاری شده اند. در ذهن سازنده این ملکول ها آیا با این هدف ساخته شده اند که ضد روان پریشی باشند؟ بدین ترتیب آیا آنها فراموش کرده اند که « موضوع( بیمار روانی) همیشه مهمتر از بیماری است که از آن رنج می برد. این دارو ها بهتر بود کمک روان پریش یا فیلو روانپریش نام گذاری شوند، زیرا روانپریشی که از تصوراتش آزاد شود اغلب یک مخترع بزرگ (فریدریش هولدرلین)، نقاش بزرگ (وینسنت ون گوگ)، متفکر بزرگ (ژان ژاک روسو) خواهد بود. ولی « غول های دارو » به آزادی بازیافته که در نهایت نفوذ وسلطه آنها را مورد سوال قرار می دهد نمی اندیشند. آنها داروهای مخدر را ترجیح می دهد. چراکه دود و دم آن درد ورنجی که « اختلال» بر آن احاطه دارد را می پوشاند.

علاوه بر این، بهتر است تعداد «اختلالات» افزایش یابد. از جمله آخرین آنها « اختلال دوقطبی»، از امتیاز های گسترده رسانه ای بهره مند گردید، در حالیکه تنها بیماری جهان شمول، یعنی میل وآرزو را آسیب شناسی می کند: با خنده بسوی هدف رویائی اش می رود ولی به محض آن که به آن میرسد، رویایش بازهم دورتر است وخنده اش به گریه مبدل می شود. تا زمانی که زندگی ادامه دارد، ما بصورتی عادی « دوقطبی » هستیم، یعنی یک روز سر خوش وروز دیگر غمگین. ولی اتفاق می افتد که در روانشناسی مالخولیائی( ملانکولیک)، موضوع میل و آرزو، مرگ باشد یا انفجاریک روند طولانی وسواس. تشخیص بیماری «دوقطبی» زمانی یک تبهکاری بشمار می آید که بین چرخه جنون ادواری روان پریشی- با امکان دست زدن به عملی خطرناک که تجویز داروهای روان گردان(نورولپتیک) را توجیه می کند- وافسردگی عصبی تمایز قائل نشوند. این تمایز که از «دی اس ام» حذف شده است موجب درامهای بسیاری گردیده است(٣).

نگران کننده ترین «اختلالها» که کودکان از آن رنج میبرند بدون آنکه قادر به ابراز آن باشند، بدون شک « اختلال توجه ویا بیش از حد فعال( تی دی ای اچ TDAH)» بودن است. این مشکلات دوران کودکی، دیر زمانی است که توسط روانپزشکان اطفال و روانکاوان مداوا می شود. ولی چون هربار به مشکلات خاص هر کودک مربوط می شود، پزشکان از نامگذاری آن به عنوان« اختلال» خود داری کرده اند. تا آنجا که امروز آنها، از جمله از طرف انجمن والدین دانش آموزان متهم به نداشتن روش درمان شده اند. برخی از این انجمنها توسط شرکت های داروئی پشتیبانی می شوند( ازجمله انجمن «هیپر سوپر» در فرانسه که از جانب شرکت های مسیا، شیر، هک فارما و ان ال اس فارما پشتیبانی می شود).

بکار گیری این نوع به اصطلاح «تشخیص بیماری» ها مثل اینست که بگوئیم سرفه کردن یک بیماری است. ابین مثال از بالاترین نهاد های دولتی وبهداشتی می آید: در ٢٩ سپتامبر ٢٠١٧ در دانشگاه نانتر در پاریس یک کنفرانس برای تشخیص « اختلال توجه ویا بیش از حد فعال بودن( تی دی ای اچ TDAH)» تحت نظر مستقیم امانوئل ماکرون رئیس جمهور فرانسه و وزیر بهداشت خانم انیس بوزین بر گزار شد. روانکاوانی که برای شرکت در این کنفرانس ثبت نام کرده بودند بسادگی توسط نگهبانان از ورودشان جلوگیری شد. در رده بندی های روانپزشکی فرانسه، ( تی دی ای اچ TDAH)وجود ندارد، چه در رده بندی اختلال کودکان و جوانان، همسو با روانپزشکی فرانسه ویا حتی دررده بندی بین المللی امراض(سی آی ام ١٠) که گزینه هائی از (دی اس ام) را در بر می گیرد. این رده بندی ها تنها مشکلات پر جنب و جوشی را توضیح می دهد. و پر جنب و جوشی یک بیماری نیست. می تواند علل بسیاری داشته باشد( مشکلات خانوادگی، مشکلات در مدرسه وغیره) که در ابتدا نیاز هست که به گفته های بیمار گوش دهیم، چیزی که اکثرا منجر به حل وفصل مشکلات می شود. با ( تی دی ای اچ TDAH)علائم به بیماری مبدل می شود وحتی جدی تر، علت آنرا « عصبی- رشدی» (neurodéveloppementale) معرفی می کنند که هیچ مبنای علمی ندارد، در حالیکه شواهد مستمری این مشکلات را با مسائل خانوادگی ومدرسه مرتبط می دانند.

جروم کاگان استاد دانشگاه هاروارد در مصاحبه ای در سال ٢٠١٢ چنین می گوید: «( تی دی ای اچ TDAH) یک بیماری نبوده، واختراعی بیش نیست (…) ٩٠% از میلیون ۴.۵ کودک که داروی ریتالین (Ritaline) مصرف می کنند هیچگونه متابلیسم غیرطبیعی ندارند (۴)». در فرانسه دکتر پاتریک لاندمان در کتاب خود « همه بیش از حد فعالیم؟»(البا میشل ٢٠١۵) نشان میدهد که ( تی دی ای اچ TDAH) هیچ علت بیولوژیکی قابل شناسائی ندارد: علائم آن مشخص نیست و نشانگرهای بیولوژیکی ندارند و با هیچ فرضیه عصب شناسی به اثبات نرسیده. دکتر لئون آیزنبرگ مخترع سیگل ( تی دی ای اچ TDAH) هفت ماه قبل از مرگش در سال ٢٠٠٩ چنین اعلام می کند: « ( تی دی ای/ اچ TDAH) یک نمونه از بیماری های اختراعی است. به زمینه ژنیتیکی آن زیاده از حد اهمیت داده شده است(۵)». با این حال به کمک لابی ها، طبق گزارش مراکز پیش گیری وکنترل بیماری در آمریکا، برای حدود ١١ % کودکان بین ۴ تا ١٧ سال(۴.۶میلیون) ( تی دی ای اچ TDAH) تشخیص داده شده و در اکثر موارد داروئ ریتالین(متیل فنیدات) تجویزمی شود، که شامل ملکولی است که در فرانسه به عنوان ماده مخدر طبقه بندی شده. تجویز این آمفتامین در سطح وسیع می تواند یک رسوائی سلامتی نظیر مدیاتر و لووتیروس ایجاد نماید. این مواد اعتیاد می آورد، وغیر ممکن نیست که ارتباطی بین کودکانی که ریتالین مصرف کرده اند وجوانان معتاد وجود داشته باشد( که هنوز دقیقا بر رسی نشده وهنوز مورد بحث است). کودکان از تحولات و تغییرات اجتماعی بر حذر نیستند. تحولاتی که به آنها چون بزرگسالان تحمیل می شود، ضرورت موفقیت سریع، رقابت پذیری، انطباق با هنجارهائی که برای سن شان مناسب نیست. امروزه کسانی که چنین تحمیل ها را نپذیرند « بازنده » بحساب میآیند. از اینرو نگران کننده است که در سایت اینترنتی وزارت آموزش، درکتابچه ای برای آموزگاران نگاشته شده، ادعا می شود که ( تی دی ای اچ TDAH) یک « بیماری عصبی» است و دستورالعمل مفصلی برای تشخیص می دهد. « علائم تشخیص» پیشنهادی، می تواند در مورد تقریبا تمام کودکان بکار رود. همان در هم آمیختگی رایج بین مشکلات عادی و آسیب شناسی…

کودک در صف نخست

در گذشته میشل فوکو سختگیری هائی که از جانب دولت ومذهب اعمال میشد و« نگرانی وتشویشهای فرهنگی» را به روشنی توضیح می داد. امروز دیگر این فشارها به حاشیه رفته است. از این پس ، با مفهوم وسیع «جنسیت»، این سختگیری ها چگونه سازماندهی می شود؟ صنعت داروسازی است که از این پس زیر پوشش علم، این سرکوب ها را بعهده می گیرد. پیام روشن است:« نگران نباشید، بی خوابی، لحظات افسردگی، هیجان شدید، افکار خود کشی شما هیچ ربطی با شما ندارد: این تقصیر ژنهای شماست، تقصیر هورمونهای شماست؛ شما کمبود عصبی دارید و دارو سازان ما آنرا بر طرف می کنند». قرار بر اینست که فکر کنیم که همه چیز به مسائل انتقال دهندگان عصبی و مکانیک خلاصه شده وانسان حذف می شود. باید بر خورد های خوش روزانه روابط زن ومرد، کش مکش های حل نشدنی کودکان با پدر ومادر، رابطه قدرت با سلسله مراتب هراس انگیز، که ریشه در کودکی دارد را فراموش کرد.

از هر سو «کودکی» در صف اول قرار می گیرد، و این چیزی است که مسئله ( تی دی ای اچ TDAH) را « مشکل» تر می سازد. در همه جا ودر هر زمان ابتدا کودک سرکوب شده وضرب وشتم دیده و مهار شده است. هنگامی که در گذشته یک معلم گوش یک کودک را می کشید، رفتارش هر چه قدر شوک آور باشد، انسانی تر از آنست که معلم کودکی را معلول تشخیص دهد. تشخیصی که کودک را حذف می کند ولی گوش مالی رابطه شخصی را نگاه می دارد. برای اولین بار در تاریخ، به نام به اصطلاح علم، کودک مورد «ضرب وشتم» قرار می گیرد. هر سال بابا نوئل، این اسطوره چند لایه، همانگونه که کلود لووی استروس(۶) آنرا نشان داده، برای کودکان هدیه می آورد تا آنها را تسلی دهد. امروز،« غول های دارو » ادعا میکنند که ردای بابا نوئل را به تن کرده اند. ولی ما فراموش نمی کنیم زیر این ردای قرمز سایه ای مخفی است که بسیار شباهت به قصاب سن نیکلا(*) دارد.

(*) اشار ه به داستان سن نیکلا و زنده کردن بچه هائی است که قصاب آنها را کشته بود

(١) – « کتاب مقدس آمریکائی سلامت روان» را بخوانید، لوموند دیپلوماتیک دسامبر ٢٠١١

(٢) – اشتفان تسوایگ ، مبارزه با شیطان: کلیست، هلدرلین، نیچه، کتاب جیبی مجموعه« بیبلیو اسه» پاریس ٢٠٠۴( چاپ اول ١٩٢۵)

(٣) – من بیماری را به بیمارستان سنت آن بردم که روانپزشکی ناآگاه از آنچه (دی اس ام) نیست اورا از بیمارستان مرخص کرده بود. بیمار دست به خود کشی زد. چندین نمونه شبیه این می شناسم.

(۴) –
« “What about tutoring instead of pills ?” », Spiegel Online, 2 août 2012, www.spiegel.de

(۵) –
« Schwermut ohne Scham », Der Spiegel, Hambourg, 6 février 2012.

(۶) – کلود لوی استروس، بابا نوئل شکنجه گر، انتشارات سوی مجموعه « کتابخانه قرن بیست ویکم» پاریس ١٩٩۴

این نوشته در همکاری مشترک میان لوموند دیپلماتیک و انسان شناسی و فرهنگ منتشر می شود