معالجه بیمار یا درمان بیماری؟ (لوموند دیپلماتیک: ژوئن ۲۰۱۴)

برونو فالیسار برگردان شیرین روشار

اگر از شما بخواهند که در یک آزمایش درمانی شرکت کنید، آیا می پذیرید؟ با شرکت کردن در یک مطالعه از این دست – که هدف آن ارزیابی روش های جدید درمانی است -، به کمک بیمارانی می آئید که از ناراحتی های مشابه شما رنج می برند. با این حال، شرکت در این نوع آزمایش ها به صورت قرعه کشی انجام می شود : به بیمار داوطلب یا یک ملکول فعال داده می شود، یا یک پلاسبو (placebo) (ماده خنثی)، برای سنجیدن این که آیا معالجه با خوردن دارو مؤثرتر است یا بدون آن. اما این آزمایش «کور» – نه بیماران و نه پزشکان هیچکدام نمی دانند که کی چه خورده است – موجب می شود که افراد بیمار احتمالاً از داروئی که می توانسته آنها را معالجه کند، محروم بمانند. و این کار به نام دانشی انجام می شود که در نهایت به نفع جملگی بیماران خواهد بود.

منافع عمومی در برایر منافع شخصی : این تقابل به طور گسترده در سیاست از زمان سن-توماس-داکن در قرن ۱۳ میلادی، که معتقد بود «افزون بر آنچه هر کس را به حفظ سلامت خویش وامی دارد، چیزی هم لازم است که سلامت همگان را تضمین کند »(۱)، تا مارگارت تاچر، به آن پرداخته شده است. اگر بخواهیم از نخست وزیر سابق انگلستان پیروی کنیم، «جامعه وجود ندارد، فقط فرد وجود دارد (۲)». این تضاد حتی در عمل و اندیشه پزشکی نیز رخنه کرده است.

برای پزشکانی که مشاهده مستقیم بیماران را به عهده دارند، مفهوم «بیمار» یک مورد ویژه است. به گفته مورخ علوم ژرژ کانگیلم (۳)، خود واژه بیمار مشخص کننده کسی است که ناراحت است، کسی که به دکتر رو می آورد. بر عکس، مفهوم «بیماری» بر شناسائی یک گروه همگن از افرادی تکیه دارد که دارای علائم مشابه هستند. این یک مفهوم آماری است.

پژوهش نیز ازهمین دسته بندی پیروی می کند. کلود برنار (۱۸۷۸-۱۸۱۳) از پیشقراولان تجسس های بیومدیکال مدرن، معتقد است که این تجسسات مستلزم درک روند آسیب شناختی است که بیمار به عنوان یک مورد بیولوژیک فردی با آن روبروست. وی توضیح می دهد : «شکی نیست که یک چیزی بوده که بیمار را از پا درآورده، چیزی که در نزد بیماری که معالجه شده دیده نمی شود. این چیز را می بایست پیدا کرد (…) ولی به کمک آمار به آن دست نمی یابیم. هرگز آمار چیزی درباره ماهیت پدیده ها به ما نداده و نخواهد داد (۴).» دنباله ماجرا خلاف این مطلب را ثابت می کند.

امکان ندارد در هر بیمار دلیل بیماری را جستجو کرد. معالجات بر ملاحظاتی اغلب به دور از فیزیولوژی و غالباً دیکته شده از سوی … آمار تکیه دارند. بخصوص از طریق فرایند آزمایشی مورد علاقه آمار یعنی آزمایش «راندام» (از انگیسی random به معنی «اتفاقی»)، که در طی آن توزیع دارو به صورت قرعه کشی انجام می گیرد.

برخی گزینش های درمانی نه می توانند از طریق بیولوژی ثابت شوند و نه از طریق فیزیولوژی و نه داروشناسی : آیا پاراستامول را به آسپیرین ترجیح می دهیم؟ در صورت لومباگو، آیا تجویز یک داروی ضد التهاب مؤثرتر است یا چند جلسه فیزیوتراپی؟ هنگامیکه یک پرسش مدام بازمی گردد، امروز تنها راه گرفتن یک پاسخ عقلانی انجام دادن مطالعه ای است که بتوان از طریق آن مستقیماً تأثیر معالجات را بر گروه های مشخص بیمار مقایسه کرد.

حال آن که پزشکان هرگز داروئی را به طور اتفاقی تجویز نمی کنند. آنها آن دارو را انتخاب می کنند چون به نظر آنها آن دارو برای شخصی که روبروی آنها نشسته است بهترین نتیجه را خواهد داد. در این شرایط، مقایسه بیمارانی که با داروهای متفاوت معالجه می شوند، دشوار می نماید : آیا مولکول ها را بایست با هم مقایسه کرد یا گرایش های (آگاه یا ناخودآگاه) پزشکان را؟ با قرعه کشی، این مشکل از بین می رود. حتی بهتر، استفاده از پلاسبو وزنه ایده آلی راعرضه می کند برای اندازه گیری کارآئی «مطلق» یک درمان.

اما برای حمایت از فرد در برابر ملاحظات کلی، موانعی وجود دارند. از یک سو، شعار رسمی «پزشکی بر پایه واقعیت های اثبات شده» اعلام می دارد که اگر چه تصمیم گیری پزشکی بر اساس مطالعات آماری انجام می پذیرد، این تصمیم همچنین منوط است به آنچه بیمار ترجیح می دهد و میزان تجربه پزشک. از سوی دیگر، اعلامیه های بین المللی سازماندهنده پژوهش ها، مدافع اصول اخلاقی ای هستند که هدف آنها قرار دادن حمایت از بیمار و احترام به منزلت وی در قلب دلمشغولی هاست. پاراگراف ۳۳ اعلامیه هلسینکی که در سال ۱۹۶۴ توسط انجمن جهانی پزشکی تنظیم شده چنین اعلام می دارد : «منافع، خطرها، ناراحتی ها و همچنین کارآئی یک مداخله درمانی جدید می بایست آزمایش شده و با بهترین مداخله های درمانی محقق مقایسه شوند.» توقعات کارشناسان آمار و علاقه شان به پلاسبو اهمیتی ندارند : حمایت از بیمار ایجاب می کند که انواع معالجات جدید صرفاً با بهترین درمان های موجود مقایسه شوند.

در کل، بر اساس انجمن جهانی پزشکی، منافع فردی (حمایت از افراد) بر منافع کلی (جستجوی بهترین داده های آماری) در زمینه بهداشت ارجحیت دارد. در عمل، وجود یک بازار جهانی دارو با درآمدی نزدیک به ۱۰۰۰ میلیارد دلار در سال ۲۰۱۲ (۵) برخی اوقات اعلامیه های بشردوستانه را از معنا تهی می کند…

صنعت داروسازی مطالعات علیه پلاسبو را ترجیح می دهد – مقایسه کردن کشفیات خودی با هیچ خطرش کمتر است تا مقایسه کردن آنها با داروهای دیگر. و از بخت خوش، توقع اخلاقی مقایسه با بهترین درمان موجود به راحتی قابل دور زدن است : کافی است آزمایش را در کشوری که این درمان قابل دسترس نیست انجام داد چون هزینه آن بسیار بالاست. مؤسسه جانسون و جانسون به همین شکل آزمایشی علیه پلاسبو بر روی تأثیر یک داروی ضد روان پریشی در هند انجام داده است، آزمایشی که امکان نداشت بتوان در فرانسه انجام داد (۶).

برخی اوقات، خود مقامات بهداشتی مطالعات علیه پلاسبو را تحمیل می کنند، با اینکه داروئی مؤثر در بازار موجود است. در واقع، مؤسسات داروئی خود مولکول هائی را که می خواهند به فروش بگذارند ارزیابی می کنند. یک وضعیت تداخل منافع آشکار – پذیرفته شده – که مقامات با مجبور کردن صنایع داروسازی به رعایت پروتوکلی ویژه خنثی می کنند. در این نوع موارد، هیچ راهی جز روی آوری به پلاسبو نیست. چرا؟

در کل، هدف آزمایش های درمانی نشان دادن برتری یک داروی جدید به نسبت بهترین داروی موجود است. با این حال، در وضعیت کنونی پژوهش، داروها بیشتر از لحاظ کاهش عوارض جانبی نامطلوب بهبود یافته اند تا از لحاظ کارآئی خالص شان در مقابله با بیماری. این اصل غیر قابل اغماض مقامات را وامی دارد تا تغییراتی در توقعاتشان بدهند : هدف مطالعات دیگر این نیست که «برتری» یک دارو را ثابت کنند بلکه « نازل نبودن» آن را. به گفته ای دیگر، می بایست تضمین کرد که داروی جدید نازل تر از بهترین داروی مرجع نیست.

هدفی که دستیابی به آن آسان است : کافی است مطالعه تطبیقی بد انجام شود، یا بر تأثیرات داروهای ارزیابی شده با «هیاهوی» آماری (نقض های غیر قابل اجتناب پروتوکل، خطاهای اندازه گیری یا در ضبط داده ها، و غیره) سرپوش گذاشته شود، برای دستیابی به نتیجه «نازل نبودن»، به راحتی می توان نفع این اهمال کاری ها را برای یک مؤسسه داروسازی که دارآمد آن بسته به مولکول های جدیدی است که به بازار عرضه می کند، تصور کرد. مقامات بهداشتی یک راه حل پیدا کرده اند : افزودن یک دسته بیمار پلاسبوئی به آزمایش ها، و مجبور کردن لابراتوآرها به ثابت کردن این مطلب که استفاده از داروهای فعال مؤثرتر از نبود درمان است. و به این ترتیب می گویند که گروه پلاسبوئی آزمایش را «معتبر» اعلام می کند.

به گفته ای دیگر، در برخی موارد خاص، اجازه داده می شود که منافع فردی در درجه دوم اهمیت قرار بگیرند (حق بیمار در دسترسی به مولکول آزمایش شده یا بهترین داروی موجود)، چرا که دفاع منافع فردی، در این مورد، می تواند به صنعت داروسازی فرصت گول زدن جامعه را بدهد. پاراگراف در پیش عنوان شده از اعلامیه هلسینکی دقیقاً ابراز می دارد که فردی که مورد آزمایش کلینیکی قرار گرفته از بهترین معالجات در دسترس بهره مند خواهد شد به جز «زمانیکه به دلایل روش شناختی غیر قابل انکار و ثابت شده از لحاظ علمی، به کارگیری هر نوع داروی کم مؤثرتر از بهترین موجود، استفاده از یک پلاسبو، یا عدم تجویز دارو، برای مشخص کردن کارآئی یا امنیت یک دارو ضروری می نماید ».

منافع کل در برابر منافع فرد. در شرایط کنونی تولید درمان، دنیای پزشکی در ترسیم یک مرز عایق میان این دو دلمشغولی در زحمت است. در ضمن آیا اصلاً می تواند این کار را به تنهائی انجام دهد در حالی که خود کمیته های اخلاقی در شناسائی اصولی ماندگار که در هر وضعیتی معتبر باشند نا موفق اند؟ شاید نه. پس این علم پزشکی است که می بایست ماهیت بی نهایت سیاسی بخشی از فعالیت خود را بپذیرد و خود را به علوم انسانی که بدون شک بیش از اندازه از آن فاصله گرفته، نزدیک تر کند.

پی نویس ها :

۱-

Saint-Thomas d’Aquin, Petite Somme politique. Anthologie de textes politiques, Pierre Téqui, Paris 2000

۲- برگرفته از گفتگوئی با داگلاس کی برای مجله (Woman’s Own)، لندن، ۲۳ سپتامبر ۱۹۸۷.

۳-

Georges Canguilhem, Le Normal et le Pathologique, Preesses universitaires de France (PUF), Paris, 2013)1ere éd. : 1943).

۴-

Claude Bernard, Introduction à l’étude de la médecine expérimentale, Flammarion, Paris, 2013 (1ere éd. : 1865

۵-

Market Prognosis, IMS Health, Londres, mai 2012.

۶-

Ganapati Mudur, « Indian study sparks debate on the use of placebo in psychiatry trials”, British Medical Journal, Londres, 9 mars 2006

پرونده «لوموند دیپلماتیک» در انسان شناسی و فرهنگ
http://anthropology.ir/node/15007