پزشکی شدن زندگی

ایوان ایلیچ ترجمه حسین سراجی جهرمی

این نوشته که در آن دکتر ایلیچ تز اولیه خود را درباره ی پزشکی شدن (medicalization) زندگی تنظیم می کند، بخشی از کتاب “نمسیس پزشکی” دکتر ایلیچ است. از نظر دکتر ایلیچ، جهان از مداخله ی پزشکی بیش از حد رنج می برد، و ساختمان پزشکی بر آنچه که یکی از تهدیدها نسبت به زندگی واقعی انسان است بنا شده است( تهدیدی که اکنون مبدل به مراقبت شده است.)

در ۱۹۶۰، غیرممکن بود این ادعا را بشنویم که تلاش های مداوم پزشکی به خودی خود چیز بدی است. سرویس ملی بهداشت بریتانیا تازه به نقطه عطفی در بسط و گسترش خود رسیده بود. برنامه ریزی روی تصورات کلی از بهداشت که در دهه ی ۱۹۳۰ حاکم بودند توسط بوریج (Beveridge) انجام شد. این تصورات کلی فرض را بر این قرار می دادند که “مقدار شدیدا محدودی از ناخوشی” وجود دارد ، که اگر درمان شود منجر به کاهشی در میزان بیماری های متعاقب آن ها خواهد شد. بنابراین بوریج انتظار داشت چنانچه درمان مؤثر، ناخوشی را کاهش دهد هزینه ی سالانه ی خدمات بهداشتی و درمانی پایین خواهد آمد. انتظار نمی رفت که این تعریف از ناخوشی دامنه ی مراقبت پزشکی را گسترده خواهد ساخت و آستانه ی تحمل بیماری را به سرعت کاهش خواهد داد چنانکه صلاحیت خودپایی (self-care) را کاهش داد یا اینکه امراض جدید به سبب روندی مشابه که پزشکی را دست کم تاحدودی مؤثر ساخته بود پدیدار خواهند شد. همکاری بین المللی، پیروزی های بسیار هزینه بر خود را از برخی امراض گرمسیری به دست آورده است. در نقشی که توسعه ی اقتصادی و فناورانه در گسترش و تشدید بیماری خواب، تب حلزون و حتی مالاریا بازی خواهند کرد تا کنون تردیدی نشده است. شبح گونه های جدید گرسنگی همه گیر روستایی و شهری در ملت های “درحال توسعه” هنوز پنهان بود. خطرات ناشی از تخریب محیط زیست هنوز توسط عموم مردم دیده نمی شدند. در ایالات متحده، مردم در حال آماده شدن برای مواجهه با هزینه های سرسام آور مراقبت، مزایای گزاف پزشکان و دسترسی نابرابر به خدماتشان بودند. هنوز ملی کردن، یا جایگزین سازی بنگاه اقتصادی دارای حق امتیاز توسط انحصار کنترل شده، راه حل مناسبی به نطر می رسید. هنوز تلنگری به عقیده ی در پیشرفت نامحدود نخورده بود، و پیشرفت در پزشکی به معنای تلاش پایدار برای بهبود بخشیدن سلامت انسانی، برانداختن درد، ریشه کن کردن بیماری و گستردن طول عمر با استفاده ی از مداخلات همیشه نوین مهندسانه بود. پیوند اندامی، دیالیز، سرماشناسی و کنترل ژنتیکی هنوز بیشتر مورد هراس بود تااینکه مورد انتظار باشد. پزشک در بلندای نقش خویش به عنوان یک قهرمان فرهنگی (culture hero) بود. استفاده ی حرفه ای زدایی شده از پزشکی مدرن هنوز حالت یک پیشنهاد مسخره را داشت.

از ۱۹۷۵ بسیاری چیزها تغییر کرد. مردم آموخته اند که سلامتی به محیط، غذا و شرایط کاری وابسته است، و این ها، با توسعه ی اقتصادی، به آسانی تبدیل به خطراتی برای سلامتی می شوند، خصوصا در مورد فقرا. اما مردم هنوز هم معتقدند که سطوح سلامتی با صرف مبلغ برای خدمات پزشکی بهبود خواهد یافت، که مداخلات پزشکی بیشتر، بهتر خواهد بود، و پزشکان، بهتر می دانند که این خدمات چه باید باشند. مردم هنوز به پزشک و راه حل وی که قفسه ی داروست اعتماد می کنند و هنوز برای محتویات آن ارزش قائلند، اما، به گونه ای فزاینده با شیوه ای که با آن پزشکان باید سازمان داده شده یا نظارت شوند مخالفت می ورزند. هزینه های پزشکان بایستی از جیب فرد، بیمه، یا از محل مالیات پرداخت شود؟ باید به صورت فردی به کارهای خود بپردازند یا به صورت گروهی؟ باید برای حفظ سلامتی پاسخگو باشند یا برای ترمیم آن؟ آیا خط مشی مراکز سلامتی باید توسط متخصصان تنظیم شود یا توسط اجتماع ؟ درهر مورد، دسته های مخالف هنوز هم به همان هدف افزایش پزشکی شدن سلامتی می پردازند، اگرچه با وسایل متفاوت. گونه ای بیش از حد کم و اشتباه از نظارت های عمومی بر پزشکان، داروها، تحقیق، بیمارستان ها یا بیمه به خاطر ناکامی های کنونی مقصر شناخته می شوند. درعین حال انتظارات همه سریع تر از منابع مراقبت افزایش می یابد. رنج بردن همه با درمان بیشتر، افزایش می یابد.آسیب ها همراه با هزینه ی مراقبت به گونه ای تصاعدی افزایش می یابد. به بیماران بیشتر و بیشتری توسط پزشکانشان گفته می شود که به واسطه ی تجویز قبلی آسیب دیده اند و درمانی که اکنون ارائه می شود مشروط به عواقب ناشی از درمان قبلی آن هاست، عواقبی که گاهی اوقات به خاطر تلاشی جهت نجات زندگی ، و بیشتر اوقات به خاطر کنترل وزن، فشارخون بالا، آنفولانزا یا نیش پشه به وجود آمده است. یک مقام ارشد وزارت بهداشت ایالات متحده می توانست بگوید که ۸۰ درصد تمام وجوهی که از اداره اش ارائه می شود هیچ فایده ی قابل شرحی برای سلامتی ندارد، و بیشتر بقیه ی آن برای جبران آسیب درمانزاد صرف می شود. اقتصاددانان ممکن است بگویند که مطلوبیت های نهایی کاهنده درمقایسه با نامطلوبیت های افزاینده ی تولید شده به واسطه ی تلاش پزشکی، حاشیه ای هستند. به زودی بیمار نوعی می فهمد که مجبور به پرداخت بیشتر است، نه به این راحتی که چون از وی مراقبت کمتری شده است ، بلکه به خاطر آسیبی بدتر، به خاطر شری که او قربانی آن است، به خاطر آسیب رساندن به “تولید سلامتی”( هرچند که نیت بدی نداشته باشد). درحال حاضر، هنوز وقتی که مردم از نظام پزشکی آسیب می بینند ، معتقدند که این استثناست. ثروتمندان احساس می کنند که بدشانسی آورده اند و فقیران احساس می کنند که با آن ها غیرمنصفانه رفتار شده است. اما فقط یک موضوع از زمان (a matter of time) [ اصطلاح:اطمینان از رخ دادن چیزی در آینده] پیش از اکثریت بیماران، آنچه را که پژوهش های همه گیر شناسی کشف می کنند را در می یابد: بیشتر اوقات، آن ها بدون مراجعه به دارو، در وضعیت بهتری درد می کشیده اند. وقتی که این نوع طرز نگاه گسترش یابد، از دست رفتن ناگهانی اعتماد ممکن است تشکیلات پزشکی کنونی را چنان تکان دهد که دیگر قابل ترمیم نباشد. در طول شش سال گذشته نگرش دانشجویان نسبت به استادان خود تغییر کرده است.این تغییر، کاملا ناگهانی وقتی اتفاق افتاد که دانشجویان در حوالی ۱۹۶۸ آشکارا به یکدیگر آنچه را که همیشه می دانستند اقرار کردند: اینکه آن ها از کتاب ها، از معاشران، ازشتابزده خواندن برای امتحانات، و از یک لحظه ی شخصی نادر با یک استاد آموختند، اما از سیستم برنامه ی تحصیلی چیزی یاد نگرفتند. از آن زمان، بسیاری از دانشجویان، آگاهانه در برابر استاد به عنوان یک مدیر رویه های درسی مقاوم و سرکش گشته اند. استاد دریافت که حرمتش را به جز در موارد نادری که نقش وی به عنوان یک بوروکرات تعریف نمی شود،از دست داده است. بنابراین، دست کم در ایالات متحده و فرانسه تعجب آور نیست که میزان افت در میان استادان به شدت افزایش داشته است. وقتی بحران اعتماد در نظام پزشکی اتفاق بیفتد، اثرات به مراتب عمیقتری از نظام آموزشگاهی خواهد داشت. دانش آموزان می دانند که روزی مدرسه را ترک خواهند کرد، هرچه دیرتر چشم اندازهایشان روشنتر. با این حال، بیماران ممکن است احساس کنند که بعد از اینکه پزشکان کار خود را بر روی یک بیمار شروع کردند، رها شدن از دستشان دیگر ممکن نیست. دانش آموزانی که با وسواس، گواهینامه جمع می کنند، فرصت های خود را در بازار کار افزایش می دهند، مهم نیست که آموخته هایشان چقدر کم است. بیماران منطقا احساس خواهند کرد که نه تنها بیماری های جدیدی به شکایت اصلیشان اضافه می کنند بلکه گواهینامه های جدیدی نیز می افزایند که شهادتی بر بی کفایتی شغلی آن هاست. امروز احتمال پیشبینی چنین بحرانی در آگاهی بهداشتی وجود دارد. درک مبهم میلیون ها قربانی مراقبت پزشکی برای اینکه به نیرویی پرقدرت تبدیل شود به مفاهیم روشنی نیاز دارد. بدون یک چارچوب فکری ، بازشناسی عمومی از پزشکی درمانزاد می توانست به آسانی به خشمی ناتوان بینجامد که ممکن بود توسط یک حرفه به سوی تقویت نظارت های پزشکی حتی بیشتری هدایت شود. اما اگر تجربه ی آسیبی که قبلا واقع شده می توانست در چنین دسته های روشن، به خوبی برپاشده و به سادگی اظهار شده ای که در بحث سیاسی مفید خواهد بود، ریخته شود، ممکن بود شجاعت جدیدی به تمام جمعیت ها ببخشد تا قدرتشان را برای خودپایی بازیابند. مدارک و شواهد موردنیاز برای اعلام جرم نظام پزشکی کنونی ما محرمانه نیست، می توان آن را این سو و آن سو در مجلات پزشکی معتبر و گزارش های پژوهشی پیدا نمود. با این حال ، هنوز از آن بهره برداری سیاسی نشده است، چراکه به درستی جمع آوری نشده، به روشنی طبقه بندی نشده و در اصطلاحات غیرپزشکی ارائه نشده است. اولین کار ارائه ی دسته بندی هایی از آسیب به سلامتی خواهد بود که به علت اشکال خاصی از سلامتی به وجود آمده اند. در هر یک از این حوزه های بیش پزشکی شدن، فرض حرفه ای و زودباوری عمومی به سطوح انکار بهداشت و سلامتی رسیده است.

ایوان ایلیچ

مرکز میان فرهنگی اسناد،کوئرناواکا، مکزیک