معنای بیماری در سالمندی

در میان ذهنیت افراد جامعه اغلب سالمند کسی است که به عنوان بیمار تعریف و پذیرفته می‌شود و شاید به جرئت بتوان گفت در میان فرهنگ عامه مردم، سالمند کسی است که توانایی بهبود وضعیت جسمانی خود را ندارد و یا در شرایط مرضی مداوم قرار دارد. گویی بیماری در معنای سالمندی پنهان است و به‌واسطۀ آن است که سالمندی معنا پیدا می‌کند. اما سالمندی به‌مثابۀ شکلی از هویت البته نه به‌واسطۀ پیش انگاره‌های فرهنگی، بخشی از زندگی و دوره‌ای است که درآن دگرگونی‌هایی در وضعیت جسمانی و زیست افراد ایجاد می‌شود.

هیچ اتفاق نظر مطلقی در مورد تعاریف سلامت (health)، ناخوشی (illness) و بیماری (disease) وجود ندارد. حتی درزمینۀ اجتماعی نیز باوجود تأکید برتفاوت بین بیماری، علل آن و سبب‌شناسی‌های فیزیکی و همچنین زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی آن، باز هم محوریت بر سر نشانه‌های پزشکی است.

اقتدار و سلطۀ پزشکی تاریخی طولانی در فرآیند ساخته شدن معنای بیماری‌ها دارد. به علاوه خود بیماری به‌مثابۀ نقص در سلامت جسمانی شامل طیف وسیعی از نشانه‌ها و ویژگی‌های مختلف است. در پاراداریم‌های اولیه پزشکی نیز بیماری (disease) را به عنوان علت و مرض تعریف می‌کردند که معمولاً با نشانه‌هایی در فرد بیمار مشخص می‌گردید. اما ناخوشی (illness) در پارادایم پزشکی تجربه‌های ناپیوسته‌ای در حالات وجودی و عملکردهای درک شده هستند که در پارادایم علمی پزشکی مدرن به عنوان ناهنجاری‌هایی در عملکرد و یا ساختار اندام‌ها و نظام‌های بدن شناخته می‌شوند (آیزنبرگ[۱]، ۱۹۷۷). در جامعه‌شناسی پزشکی آمریکایی، کانراد[۲] (۲۰۱۰)، یکی از مهم‌ترین کسانی است که بر دیدگاه ساختارگرا از بیماری یعنی ساخت اجتماعی بیماری تمرکزکرده است. این رویکرد شامل سه رهیافت کلی از معنای بیماری است:۱- برخی از بیماری‌ها با معنایی فرهنگی – که مستقیماً از ماهیت شرایط ناشی نمی‌شود – نحوه واکنش جامعه به افراد مبتلا را شکل می‌دهد و بر تجربه آن بیماری تأثیر می‌گذارد، شکل می‌گیرد. ۲- همه بیماری‌ها از نظر اجتماعی، بر اساس اینکه افراد چگونه بیماری خود را درک کرده و با آن زندگی می‌کنند، در سطح تجربی ساخته می‌شوند. ۳- دانش پزشکی در مورد بیماری و ناخوشی لزوماً به شکل طبیعی و جسمانی ساخته نمی شود، بلکه توسط مدعیان این حوزه و اشخاص ذینفع ساخته و توسعه می‌یابد.

اگرچه در جامعه‌شناسی آمریکایی، نگاه پزشکی بیش از هر سنت دیگری غلبه دارد اما کانراد یکی از جامعه‌شناسانی است که با دیدگاه انتقادی خود نسبت به ساختارهای پزشکی، صورت‌بندی‌های جدیدی را در این حوزه ایجاد کرده است. این نگاه توسط جامعه‌شناسان در حقیقت مقاومتی در برابر جبرگرایی آمریکایی در حوزه علم پزشکی است که درحال حاضر نیز در نه تنها جامعه آمریکا بلکه در سایر نقاط جهان نیز وجود دارد. اما به هر جهت نمی‌توان از نشانه‌های فیزیکی بیماری به سادگی عبور کرد. بخشی از نشانه‌های فیزیکی ارتباط مستقیمی با ساخت معنای سالمندی نیز دارد.

بعد از عبور از عصر بیماری‌های واگیردار و همه‌گیری‌های کشنده در جهان، در عصر مدرن شکل جدیدی از بیماری‌ها ایجاد شد. بیماری‌های مزمن در طول تاریخ بشر وجود داشته‌اند، اما شیوع آن‌ها در قرن‌های اخیر به دلیل عواملی مانند صنعتی شدن، شهرنشینی و تغییر در رژیم غذایی و سبک زندگی افزایش چشمگیری داشته است. دگردیسی از اقتصاد کشاورزی روستایی به مراکز صنعتی شهری، سبک زندگی را به طرز چشمگیری در جهان دچار دگرگونی ساخت. اصطلاح «بیماری مزمن[۳]» اولین بار در قرن نوزدهم برای توصیف شرایطی که برای مدت طولانی ادامه دارند و اغلب نیاز به درمان مداوم پزشکی دارند، ابداع شد. از آن زمان، بیماری های مزمن مانند بیماری های قلبی، سرطان، دیابت و بیماری های تنفسی که ناشی از مشاغل بی تحرک، افزایش آلودگی و تغییر رژیم غذایی به سمت غذاهای فرآوری شده و دیگر زمینه ها بود، به علت اصلی مرگ و میر و ناتوانی در سراسر جهان تبدیل شده اند. پیشرفت‌های علم و فناوری پزشکی منجر به بهبود تشخیص و درمان بیماری‌های مزمن شده است، اما پیشگیری از آنها همچنان یک چالش بزرگ بهداشت عمومی است و اغلب سیاست‌گذاری ها و گفتمان های بهداشت و سلامت با محوریت این بیماری ها تنظیم می‌شود.

اما بسیاری از بیماری‌های موجود به طور قابل توجهی در بستر تاریخی و سیاسی شکل گرفته اند و به تدریج به بخشی از زندگی بشر معاصر تبدیل شده است. این بیماری‌ها ارتباط مستقیمی با نحوه خوراک، سبک زندگی و تغییر ماهیت زیست انسان داشتند. به علاوه پزشکی شدنِ جامعه که با نفوذ و دخالت روزافزون متخصصان پزشکی، شرکت‌های داروسازی و محصولات زیست پزشکی سلامت مشخص می‌شود، فهم ما را از بیماری‌های مزمن بیشتر شکل داده‌اند. سیاست‌گذاری‌های جهانی و محلی در صدد رسیدگی به بیماری‌ها مزمن با برنامه‌هایی چون پیشگیری و آموزش در حوزه کنترل دخانیات، آموزش تغذیه و دیگر آموزش‌ها بوده است که بخشی از معنای بیماری‌های مزمن را به جامعه شناسانده است. این برنامه‌ها اما بیشتر در جهت توسعه برنامه‌های جهانی بوده و در عمل برنامۀ به‌سامانی برای کاهش این بیماری‌ها ایجاد نکرده است. در زمینه سالمندی، بیماری های مزمن منجر به افزایش چشمگیر مداخلات پزشکی با هدف مدیریت و درمان این بیماری ها شده است. دلیل اصلی نظام پزشکی این است که با افزایش سن، احتمال ابتلا به بیماری های مزمن مانند بیماری قلبی، دیابت، آرتریت و زوال عقل بیشتر می شود و این شرایط اغلب به مراقبت های پزشکی مداوم از جمله داروها، اصلاح شیوه زندگی و نظارت منظم نیاز دارند. در حالی که نظارت و مداخله مداوم نظام پزشکی بیشتر به سوی پزشکی شدن سالمندی جهت یافته است. تعریف و درمان برخی از شرایط بدنی و فیزیکی به عنوان یک مشکل پزشکی به جای در نظرگرفتن زمینه‌های اجتماعی و فرهنگی آن بیش از هرجای دیگری در حوزه سالمندی مشهود است. پزشکی‌سازیِ سالمند یا به معنای دیگر پزشکی شدن بدن سالمند به‌واسطۀ قرارگرفتن در میدانی از معیارهای تشخیصی، مراقبت‌های بهداشتی و عاملیت پزشکان در شکل دادن به معنای این بیماری‌ها درسالمندی است. اما پیدایش بیماری‌های مزمن ارتباط مستقیمی با شکل‌گیری مفهوم جدیدی از سالمندی نیز دارد. التهاب مفاصل، درد کمر و آسیب عصبی[۴] که ناشی از بیماری‌های مختلف دیگر در بدن ایجاد می‌شود از جمله دردهای مزمن است که اگرچه منحصر به سن خاصی نیست، اما بیشترین گروه مبتلا به آن سالمندان هستند. علاوه بر توضیحاتی که دربارۀ فراگیر شدن بیماری‌های مزمن داده شد، بخش مهمی از فراگیری این بیماری‌ها از طریق روابط اجتماعی و فرهنگی نیز شکل می‌گیرد. سالمندان به وضوح یک گروه ناهمگن هستند که با تنوع زیادی از توانایی‌ها و فزونی جهت‌گیری‌های شخصی و ادراک متفاوت مشخص می‌شوند وبا توجه به سن و توانایی ذهنی و جسمی، امکان درک از بیماری برای سالمندان متفاوت می‌شود. یکی از رویکردهای مهم در جامعه‌شناسی سلامت و بیماری در سالمندی پرداختن به «روایت‌های سالمندان» است. از این نظر، سالمند به‌مثابۀ انبوهی از تجربه و سرمایه انسانی و فرهنگی است که در میان ارتباطات اجتماعی قابل درک است. معنا تنها مبتنی بر مهارت‌های فردی و توانایی‌های فکری نیست، بلکه بر تجربیات شخصی در شبکه‌ای از کنش‌های روابط متمرکز است. روایت یک فرد سالمند ارتباط تنگاتنگی با روایت افراد دیگر – برای مثال خانواده یا مراقبان او – دارد. این روایت‌ها در بستر گسترده تری از فراروایت‌های دیگر قرار دارند. بنابراین پرسش از معنای پیری زمانی که با بیماری‌های مزمن همراه است را نمی‌توان به تنهایی از دیدگاه شخصی پاسخ داد، بلکه باید معنای بیماری مزمن را در شبکه روابط بین فردی نیز دید (آلرت[۵] و همکاران، ۱۹۹۴). برای نمونه اطرافیان و خانواده سالمند بیماری مزمن قلبی- عروقی و یا بیماری‌های سیستم اعصاب را چگونه معنا و تجربه می‌کنند؟

اعضای خانواده ممکن است طیفی از احساسات، از جمله ترس، غم، ناامیدی و احساس گناه را هنگام مواجهه با بیماری مزمن برای یکی از پدر و یا مادر سالمند خود تجربه کنند. این بار عاطفی بر وضعیت سلامت سالمند موثر است. به علاوه هزینه های فزایندۀ برخی از بیماری های مزمن نیز بار مضاعفی بر خانواده و اطرافیان و حتی خود سالمند دارد که در بسیاری موارد عامل مهم فقرِ سالمندی است.

مصرف داروهای ضد درد و برخی از داروهایی قلبی و فشار خون دارای عوارض بسیاری از جمله خستگی و خواب آلودگی و عوارض داروهای آرام بخش و ضد درد، و همچنین محدودیت‌های عملکردی ناشی از بیماری‌هایی مانند سکته مغزی، اختلالات شناختی؛ بیماری قلبی یا برخی از عمل‌های جراحی به دلیل پوکی استخوان و مشکلات مربوط به مفاصل می‌تواند منجر به ناتوانی‌های عملکردی مانند دشواری در راه رفتن و انجام فعالیت‌های روزمره یا حفظ تعادل شود. خانواده سالمند به ویژه زنان به عنوان دختر و یا همسر سالمند، نقش مهمی در پردازش معنای بیماری دارند. معنای بیماری‌های مزمن همانطور که از نامش پیداست روندی فرسایشی و طولانی دارد و درمان قطعی نیز برای آن وجود ندارد. اما با تمرکز بر تجربۀ زیسته سالمندان از بیماری، تعریف و ماهیت آن تغییر خواهد کرد.

بنابراین شکاف تعیین‌کننده‌ای بین تجربۀ زیسته و توضیح علمی در بنیان پیچیدگی اساسی معنای موجود در رابطه پزشک- بیمار قرار دارد. در واقع سالمند به عنوان کسی که دارای نشانه‌ای از بیماری است، هم توسط پزشک و نظام سلامت و هم توسط خود سالمند و اطرافیان معنادار می‌شود. مدل غالب زیست پزشکی بیماری که الزاماً تمایل دارد بر سوء عملکرد ارگانیسم زیست شناختی وسبب‌شناسی[۶] وضعیت مریضی متمرکز شود، برای مراقبت پزشکی یک مدل ناقص است. شرح کافی از معنای بیماری نه تنها باید بر اساس تفسیری از بیماری بر حسب وضعیت‌های بیماری تعریف پذیر درشرایط بالینی باشد، بلکه باید شامل درکی از بیماری طوری که زیسته می‌شود نیز باشد. بنابراین بیماری یک روش خاص هستی در جهان باید درک شود (تومبز[۷]، ۱۳۹۷).

در سالمندان اما درد و تجربۀ درد و نشانه‌های درد، متفاوت است. تأمل بردرد در سالمندی بیش از هر زمان دیگری تجربه می‌شود. تأمل بر درد یعنی زمانی که فرد بکوشد درد را درک کند، بنابراین درد دیگر درد -زیسته نیست و به درد- ابژه تبدیل می‌شود. درد بدون تأمل همان درد بدنی است (همان). در سالمندان دردهای مزمن به تدریج به درد‌های ابژه محور تبدیل می‌شود. تبدیل درد به ابژه خارج از ذهنیت فرد بیماری را فراتر از یک درد و نشان مرضی تعریف می‌کند. بیماری در بلاواسطگی خود به مثابۀ مرض تجربه نمی‌شود بلکه در واقع به شکل بدن درد آلود- زیسته تجربه می‌شود. بنابراین همه نکات غیرعادی نشانۀ بیماری محسوب نمی‌شود، اگر فرد به یک امر غیرعادی خوگرفته باشد، این موضوع دیگر به عنوان یک احساس بدنی بیگانه تلقی می‌شود، بنابراین نشانۀ بیماری محسوب نمی‌شود.

رویکرد پدیدارشناسانه وضعیت مرضی و وضعیت بیماری را دو موضوع جداگانه می‌داند. اما به نظر می‌رسد در وضعیت سالمندی به یکدیگر مربوط است. وضعیت مرضی حاصل ارتباط سالمند با نظام سلامت و پزشک است و علت دردهای مرضی اغلب پزشکی و بالینی پنداشته می‌شود، درحالی که افراد در سن سالمندی، با توجه به ابعاد زیستی خود درد را تجربه می‌کنند.

از سوی دیگر معنای بیماری در سالمندی با نحوه زیست سالمندان پیوند دارد، ضعف‌های عضلانی و ناتوانی‌هایی که در سنین بالاتر در بدن افراد پدیدار می‌شود، اغلب به عنوان بیماری سالمندی یا بیماری‌های متعلق به سالمندان در نظر گرفته می‌شود، در حالی ضعف عضلانی نشانه‌ای اجتماعی و فیزیکی است، تداوم بی حرکتی و احساس ضعف و ناتوانی به مسئله‌ای ریشه‌دار در فرد سالمند و اطرافیان وی تبدیل می‌شود. مرلوپونتی به مفهومی به نام Praktagnosia اشاره کرده است. این مفهوم به معنای یک وضعیت عصبی است که با ناتوانی در تشخیص یا درک هدف یا عملکرد اشیا، با وجود داشتن ادراک حسی طبیعی مشخص می‌شود. این وضعیت می‌تواند تعامل یا استفاده از اشیاء در محیط را برای افراد دشوار کند.

خانه‌نشینی و دوری از ارتباطات به ویژه در مناطق شهری به دلیل شکل معماری خانه‌ها و زندگی آپارتمانی این موضوع را تشدید می‌کند. علاوه بر این نبود امکانات مناسب در محوطه محلات شهر برای نشیمن و استراحت سالمندان، ناتوانی و ضعف عضلانی آنان را بازتولید کرده و بر تداوم آن می‌افزاید (ون هوف[۸] و همکاران، ۲۰۲۱). در روستاها زنان سالمند به دلیل ارتباطات بیشتر با همسایه‌ها و عادت به پیاده روی در مسیرهای طولانی‌تر و همچنین انجام فعالیت‌های روزانه در محوطه خانه‌های روستایی، کمتر احساس ضعف و ناتوانی را تجربه می‌کنند. در مسیرتجربه‌های سالمندی از ضعف و ناتوانی سوبژکتیویته آنان تخریب شده و احساس ناتوانی به تعلق به نوعی بیماری منجر می‌شود. این وضعیت همان شکنندگی[۹] است که حالتی هستی شناختی خاصی است که از طریق وجود سه یا بیشتر از ویژگی‌هایی قابل شناسایی است: کاهش وزن ناخواسته. فرسودگی؛ ضعف؛ راه رفتن آهسته؛ و سطح فعالیت پایین این‌ها با هم نشان‌دهنده یک «نقطه عطف» هستند که از نظر جسمانی باعث ایجاد یک وضعیت آسیب‌پذیری هستی‌شناختی عمیق می‌شود، که در آن حتی یک رویداد جزئی می‌تواند باعث فروپاشی شود. در بسیاری موارد دردهای بیرونی که حسی از رنج و ضعف را برای افراد سالخورده به همراه دارد، بخش از ترس‌ها،طردها و احساس ترحم است. برچسب‌هایی که ریشه در فرهنگ و اجتماع زیسته سالمندان دارد و از زیست سالمندی از کلیشه‌های فرهنگی برساختی از معنای بیماری ایجاد می‌کند. (فرید[۱۰] و همکاران، ۲۰۰۱). بنابراین بدن شکننده و ضعیف در بسیاری از موارد برساختی کلیشه‌ای است و در برخی نیز به دلیل شرایط محیطی و زیست سالمندی تشدید می‌شود.

شکنندگی و ناتوانی به تدریج به عنوان هویت سالمندی در اطرافیان و خود سالمند تبدیل شده و راهی برای ابژه شدن بدن وی می‌شود. ابژه شدن بدن سالمند به فروکاسته شدن افراد مسن به موجودات فیزیکی صرف منجر می‌شود که اغلب، منزلت و عاملیت آنها را نادیده می‌گیرد. این روند نه تنها توسط خانواده و اطرافیان فرد بلکه به واسطۀ نظام مراقبت‌های بهداشتی و نگرش‌های کلی فرهنگی و اجتماعی و تعاملات بین فردی رخ می‌دهد. از این نظر، سالمند با از دست دادن استقلال ناشی از نداشتن زمینه و فضای تصمیم‌گیری به انفعال بدنی و توان حرکتی خود کمک کرده و روند ابژه‌گی را عمیق‌تر می‌کند. از این نظر بیماری در سالمندی با توجه به وضعیت فرهنگی و اجتماعی و همچنین جنسیت و نژاد افراد متفاوت است. در هر جامعه‌ای سالمندان بیماری را به شکل خاصی تجربه می‌کنند اما از سوی دیگر بیماری به شکل بارزی با تعاریف و برساخت های اجتماعی آن در میان ذهنیت و بینافردیت جامعه و نظام های بهداشتی نیز شکل می‌گیرد.

منابع :

تومبز، اس کی (۱۳۹۷). معنای بیماری. ترجمه محمدرضا اخلاقی منش، تهران انتشارات فرهامه

• Eisenberg L. Disease and illness. Distinctions between professional and popular ideas of sickness. Cult Med Psychiatry. 1977 Apr;1(1):9-23. doi: 10.1007/BF00114808. PMID: 756356.
• Conrad P, Barker KK. The social construction of illness: key insights and policy implications. J Health Soc Behav. 2010;51 Suppl:S67-79. doi: 10.1177/0022146510383495. PMID: 20943584.
• Allert G, Sponholz G, Baitsch H. Chronic disease and the meaning of old age. Hastings Cent Rep. 1994 Sep-Oct;24(5):11-3. PMID: 8002299.
• P. Fried, L. Ferrucci, J. Darer, J. Williamson, G. Anderson. Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: Implications for improved targeting and care The Journals of Gerontology. Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 59 (3) (2004), pp. 255-263 Medical Sciences
• Susan Pickard, Health, illness and frailty in old age: a phenomenological exploration,Journal of Aging Studies, Volume 47, 2018, Pages 24-31, ISSN 0890-4065
• van Hoof, H.R. Marston, J.K. Kazak, T. Buffel, Ten questions concerning age-friendly cities and communities and the built environment, Building and Environment, Volume 199, 2021, 107922, ISSN 0360-1323, https://doi.org/10.1016/j.buildenv.2021.107922.

[۱] Eisenberg

[۲] Conrad

[۳] chronic disease

[۴] neuropathy

[۵] Allert

[۶] Pathophysiology

[۷] Toombs

[۸] van Hoof

[۹] frailty

[۱۰] Fried