آنچه در پی می آید گزارشی از سخنرانی دکتر فاطمه جواهری دانشیار دانشگاه تربیت معلم تهران و عضو گروه جامعه شناسی پزشکی و سلامت انجمن جامعه شناسی است که در تاریخ هفدهم آذر ۱۳۸۸ در انجمن جامعه شناسی ایران ایراد شده است. این سخنرانی حاصل یافته های سفر فرصت مطالعاتی خانم دکتر جواهری به دانشگاه “Holloway Royal” لندن و پژوهشی است که در این زمینه به انجام رسانده اند.
تعریف شفاف سازی
نوشته‌های مرتبط
از حدود ۱۰ سال پیش درآمریکا و کشورهای اروپایی، اندیشه¬ای تحت عنوان « شفاف سازی» نظام مراقبت¬های بهداشتی شکل گرفته است. این مبحث با موضوع مدیریت اطلاعات سلامت در نظام مراقبت های درمانی مرتبط است. تلاش در جهت شناسایی علل بوجود آورنده خطاهای پزشکی و راهکارهای مناسب برای کاهش خطرات ناشی از آن موجب شکل گیری این اندیشه شده است چراکه خطاهای پزشکی، هزینه های انسانی و مالی زیادی به همراه دارد.
مفهوم «شفافیت» به این معنا است که اطلاعات پزشکی بخصوص اطلاعات مربوط به میزان مرگ¬ و میر، تخلفات و خطاهای پزشکی، رویه های درمانی و درنهایت میزان شکایت از هر پزشک، ضرورت دارد از طریق سایت های خبری اینترنتی یا نشریات تخصصی بطور علنی و آشکار گزارش شود. در این صورت بیماران، دانشجویان پزشکی، متخصصان مختلف حرفه پزشکی و عموم مردم قادر خواهند بود به این اطلاعات دسترسی داشته باشند. در نتیجه ی این فرایند، نهاد پزشکی برای دولت، مردم و متخصصان “شفاف” transparent خواهد شد.
الزامات جامعه شناختی شفاف سازی
ایده ی شفاف سازی عمدتا درکشورهای توسعه یافته که دارای نظام فرهنگی- اجتماعی مدرن و اقتصاد لیبرالیسم هستند، طرح شده است. بنابراین شالوده های فرهنگی- اجتماعی این جوامع در شکل گیری اندیشه شفافیت تأثیر داشته است. به این جهت مناسب است ابتدا پیشنیازهای مبحث شفافیت مورد توجه قرار گیرد.
– عقلانیت: عقلانیت جوهر اصلی فرهنگ مدرن است. جوامعی که مبتنی بر عقلانیت اداره می شوند، همواره درجستجوی بهترین و کارآمدترین وسیله ها برای دستیابی به اهداف خود هستند.
– میل به پیشرفت: ترقی و پیشرفت از جمله ارزش های منسوب به فرهنگ مدرن است. این گرایش موجب می شود اصلاح دائمی آرام وپیوسته جامعه و همه عرصه های آن حائز اهمیت باشد. از این رو هر اندیشه ای که به بهبود عملکردها و درنهایت به پیشرفت جامعه منتهی می شود، مورد استقبال قرار می گیرد.
– دموکراسی: در یک جامعه دموکراسی محور، سازمان ها ونهادهای آن باید پاسخگوی مردم باشند. به این منظور، لازم است اطلاعات مورد نیاز درعرصه عمومی عرضه شود. زیرا اعضاء جامعه بر اساس اطلاعات دقیق و صحیح می توانند به تعیین سرنوشت خود و مشارکت در جامعه شان بپردازند. ازاین رو، دسترسی به اطلاعات صحیح ودقیق کلید دموکراسی محسوب می شود.
حقوق بشر: دسترسی به اطلاعات دقیق و روشن یکی از حقوق انسانی بیمار است. بیمار بر اساس اطلاعاتی که در مورد عملکرد یک پزشک بدست می آورد، می تواند در مورد انتخاب پزشک معالج، شیوه درمان و در واقع تعیین سرنوشت خود تصمیم گیری نماید.
جامعه اطلاعاتی و جریان آزاد اطلاعات: توسعه جامعه اطلاعاتی و جریان آزاد اطلاعات اکثر عرصه های حیات اجتماعی را دربر می گیرد. براین اساس انتظار می رود اطلاعات مورد نیاز اعضاء جامعه و از جمله اطلاعات مربوط به امر بهداشت ودرمان قابل دستیابی باشد.
– رشد مدیریت دانش: مدیریت دانش بر پیوند اطلاعات با اطلاعات، اطلاعات با فعالیت ها و اطلاعات با فرد برای تحقق اشتراک دانش (از قبیل دانش ضمنی و دانش صریح) تمرکز دارد. مدیریت دانش با مدیریت اطلاعات متفاوت است. مدیریت دانش رویکرد نظام مند یافتن، درک کردن و استفاده از دانش برای دستیابی به اهداف سازمانی است و از طریق کاهش زمان و هزینهٔ آزمایش و خطا یا تکرار، ایجاد ارزش می‌کند. مدیریت دانش همچون ابزاری در جهت تحقق اصل شفاف سازی عمل می کند.
دیدگاههای مختلف درباره شفاف سازی
اجراء هر سیاست وبرنامه جدید، پیامدها و آثارمختلفی به همراه دارد. شفاف سازی پزشکی نیز از این قاعده مستثنی نیست. برخی از اندیشمندان بیشتر بر آثارمثبت شفاف سازی تأکید دارند برخی دیگر با نگرشی انتقادی به تحلیل این امر پرداخته اند. نظرات خوش بینانه به موارد زیر اشاره دارد:
– رقابت وکارایی: چنانچه قرار باشد، اطلاعات پزشکی بطور علنی گزارش شود در این صورت یک فضای رقابتی بوجود می آید. پزشکان بخاطر حفظ منزلت خود تلاش می کنند خطاهای خود را کاهش دهند. بیمارستان ها، درمانگاهها ومراکز پزشکی برای حفظ اعتبار ومشتریان شان می کوشند تا کیفیت عملکرد خود را بهبود بخشند.
– تأمین ایمنی فرد وسازمان: تحت تأثیر اندیشه شفافیت، میزان آسیب پذیری در برابر خطاها ونارسایی ها کاهش می یابد. این امر به تأمین ایمنی بیمار کمک می کند، کیفیت زندگی بیماررا ارتقاءمی بخشد و در مجموع موجب رضایت او می شود.
– رشد سازمان های یادگیرنده: امروزه سازمان ها برای بقاء خود ناچار هستند پیوسته خود را با تحولات زمان همساز نمایند. به این منظور لازم است سازمان ها دانایی های خود را افزایش دهند و راه های دستیابی به عملکرد بهتررا فراگیرند. شفافیت در سطح سازمانی به عدم تمرکز قدرت منتهی می شود.
– کنترل اجتماعی: علنی ساختن وشفاف سازی امور از طریق گزارش کردن خود، ظرفیت انتقاد و ارزیابی سیستم از خود را افزایش می دهد. اطلاع رسانی دقیق به بیماران، مردم یا پرسنل پزشکی بطور غیر مستقیم یک شیوه کنترل نهادی شده دنیای مدرن است.
– رشد درمان های ارگانیک: درمان های ارگانیک آن دسته از اعمال و رویه ها هستند که بجای دارو درمانی بر اصلاح الگوی مصرف و اشاعه سبک زندگی سلامت محورتأکید دارند. افزایش آگاهی های بهداشتی و تلاش برای رشد توانمندی جسمی و روحی از طریق انتخاب رژیم غذایی، ورزش دائم و کنترل وزن از جمله مصایق این اندیشه است.
– کاهش اقتدار وسلطه پزشک: زمانی که عملکرد پزشک و مراکز پزشکی توسط مردم و رسانه های جمعی مورد قضاوت و ارزیابی قرار گیرد، بخشی از اقتدار بی چون وچرای پزشکی که پیش از این فقط توسط اعضاء حرفه خود مورد داوری قرار می گرفتند، متزلزل می شود. زیرا افرادی از بیرون این نظام به داوری درموردآنها می پردازند. شفاف سازی به کاهش فاصله اجتماعی میان پزشک و بیمار منتهی می شود.
– افزایش اعتماد به نهاد پزشکی: ممکن است در یک سطح از واقعیت یا در کوتاه مدت شفاف سازی موجب کاهش اقتدار بی چون وچرای پزشکان شود اما از آنجا که شفاف سازی در جهت پاسخگویی به نیازهای اطلاعاتی مردم و حقوق شهروندی عمل می کند می تواند به افزایش اعتماد مردم به نهاد پزشکی جامعه کمک کند.
همانطور که گفته شد شفاف سازی نهاد پزشکی مجموعه ای از واکنش های انتقادی را نیز به همراه داشته است که برخی از آنها به ترتیب زیر می باشد:
– سوء استفاده از اطلاعات: در برابر جریان آزاد اطلاعات اندیشه دیگری وجود دارد مبنی بر این که بر اساس چه معیاری باید اطلاعات در اختیار قرار گیرد. آیا صرفنظر از انگیزه ها ونیات افراد باید دسترسی به اطلاعات را برای همه مجاز دانست؟ آیا افراد تروریست یا تبهکارمانند مردم عادی باید به اطلاعات دسترسی داشته باشند؟ آیا دسترسی به اطلاعات نباید فقط محدود به شهروندان و مالیات دهندگان یک کشورباشد؟ اگر استفاده از اطلاعات به درستی قاعده مند نشود می تواند مبنای انواع سوء استفاده ها قرار گیرد.
– کاهش انگیزه های شغلی پزشکان: تحقق اصل شفافیت که موجب افزایش نظارت افراد غیر متخصص بر عملکرد پزشکان می شود استقلال حرفه ای پزشکان را به خطر می اندازد. اعلان علنی خطاهای پزشکی، انگیزه پزشکان برای اقدام به درمان ها و معالجات پر خطر را کاهش می دهد.
– دشواری تعریف وتعیین خطاها: برای تعیین خطای پزشکی، ضروری است چارچوب، زمینه عمل و شرایط حاکم بر تصمیم گیری و بطور کلی تمام عناصرمؤثربر تصمیم گیری و اقدام به انجام یک رفتار مورد توجه قرار گیرد. درنظام سلامت، هر گاه خطایی اتفاق می افتد بلافاصله همگان انگشت اتهام را به سمت فردی نشانه می روند که در تماس مستقیم با بیمار بوده است. در واقع پزشک لبه تیز نظام مراقبت های بهداشتی ودرمانی است. درحالیکه منشأ ایجاد خطاهای پزشکی تنها همان فردی نیست که درتماس مستقیم با خطا قرار دارد. بلکه همه جنبه های دیگر نظام نیز ممکن است درایجاد این خطا دخیل باشد. در حالیکه در انتقال ساده اطلاعات اغلب نتیجه نهایی منعکس می شود و زمینه و شرایط کارگزارش نمی شود. برای مثال گاهی بیماران دارای انواع بیمارهای پرخطر هستند که همزمان لازم است مجموعه ای از اقدامات متنوع برای آنها انجام شود. علاوه براین، برخی پزشکان ممکن است میزان خطاهای شان زیاد باشد زیرا در بخش های اورژانس یا در بیمارستان های پر مراجعه، و فاقد پرسنل و تجهیزات کافی کار می کنند. علاوه بر این درمان در بیمارستان حاصل یک فعالیت گروهی وجمعی است. مشخص کردن سهم فراهم آورندگان خدمات بهداشتی ومراقبتی، پرسنل پزشکی و پزشک امردشواری است. بنابراین داوری بر اساس اطلاعات ناقص، بجای آن که موجب شفافیت شود باعث درک ناقص واشتباه از امور می شود.
علاوه بر مشکلات عمومی که به آنها اشاره شد کشورهای درحال توسعه برای تحقق شفافیت با موانع بیشتری مواجه هستند.
– برای اجرای صحیح اندیشه “شفاف سازی” باید نگاه تنبیهی نسبت به پزشک وجود نداشته باشد بلکه مبنای خطا ها شناسایی و مرتفع شود.
– محدودیت های کشورهای درحال توسعه:
– دربرخی کشورها که اصل جریان آزاد اطلاعات و فرهنگ شفافیت بطور عمومی ونهادی درسطح کلان جامعه و در سطح نهادهای دیگر وجود ندارد این انتظار که نهاد پزشکی اطلاعات خود را در سطح عمومی آشکار سازد، امکان پذیر نیست.
– تحقق اصل شفافیت نیازمند یک نوع تغییر سازمانی و طراحی ساختاری با درجه انعطاف بالا می باشد، تا زمانی که چنین زمینه ای وجود نداشته باشد تلاش برای اطلاع رسانی شفاف بیهوده است.
– شفاف سازی درکشورهای درحال توسعه که هنوز قادر به تأمین کادر پزشکی خود نیستند، امری غیر ضروری است. به علاوه در این قبیل کشورها، حتی اگر دسترسی به اطلاعات پزشکی امکانپذیر باشد به دلیل نازل بودن سطح سواد، اطلاعات عمومی و دانش تخصصی مردم نمی توانند از اطلاعات موجود درست بهره برداری کنند.
درنهایت باید به این نکته اذعان نمود که هر جامعه ای ضمن الهام گرفتن از دستاوردهای سایر جوامع نیازمند آن است تا متناسب با شرایط تاریخی و ساختارهای فرهنگی، اجتماعی خود به اصلاح و افزایش کارایی نظام سلامت و مراقبت های بهداشتی اش بپردازد. دراین راستا مطالعه وضعیت نهاد پزشکی ایران و امکان شفاف سازی آن حائز اهمیت است.
