اثرات فرهنگ بر سلامت

محمد امین اسمعیل زاده

بهار ۱۳۹۱

مقدمه

در اینجا قصد داریم اثراتی را که ممکن است تفاوت‌های فرهنگی بر سلامت جسمانی داشته باشد، مورد مرور قرار دهیم.

این نکته را باید مورد توجه قرار داد که تفاوت‌های فرهنگی در خلاء اتفاق نمی‌افتد. این تفاوت‌ها در ارتباط است با متغیرهای اجتماعی-اقتصادی، محیطی، غذایی(رژیم غذایی)، رفتاری و ارثی. تأثیر فرهنگ بر سلامت جسمانی بسیار بیشتر و گسترده‌تر از آن چیزی است که تصور می‌کنیم. برای نشان دادن این تأثیر، این مسأله را در دو بعد بررسی می‌کنیم:

اول: فرایندهای روانی-اجتماعی بر سلامت جسمانی تأثیر می‌گذارد.

دوم: برخی از تفاوت‌های فرهنگی با سلامت نیز مرتبط‌اند(احتمالاً از طریق فرایندهای روانی-اجتماعی).

به این منظور بررسی خواهیم کرد که؛ گروه‌های فرهنگی مختلف تا چه اندازه در مشکلات سلامتشان با هم تفاوت دارند، اینکه آیا فرهنگ‌های مختلف فهم متفاوتی از وضعیت جسمانی بدنشان دارند و اینکه فرهنگ‌های مختلف چطور به بیماری‌های متفاوت، واکنش نشان می‌دهند.

فرایندهای روانی-اجتماعی و سلامت جسمانی

استپتو (۱۹۹۱؛ به نقل از مک لک لان ، ۲۰۰۶)، سه راه را مطرح می‌کند که از آن طریق، عوامل روانشناختی و اجتماعی می‌توانند با حالات بیماری‌های جسمانی ارتباط داشته باشند:

بیش فعالی روانی-فیزیولوژیک ، مقاومت و پیشروی بیماری و آسیب پذیری میزبان .

اولین مورد، یعنی بیش فعالی روانی- فیزیولوژیک، برمی‌گردد به اثراتی که استرس طولانی مدت می‌تواند بر بدن بگذارد. بسیاری از افراد به شیوه‌ی مشابهی نسبت به استرس شدید و گذرا واکنش نشان می‌دهند، از قبیل؛ تپش قلب، تعریق، نفس نفس زدن و احتمالاً دچار لرزش شدن.

هرچند، اگر فردی به طور مستمر در یک محیط پر استرس قرار بگیرد، این سطح پاسخدهی فیزیولوژیک ثابت باقی نمی‌ماند، بنابراین، برانگیختگی فیزیولوژیک کاهش پیدا می‌کند و تنها چند نشانه‌ی آشکار استرس باقی خواهد ماند. با این وجود، بدن در یک وضعیت فیزیولوژیک کاملاً متفاوت از وضعیت آرمیدگی قرار می‌گیرد.

پس از مواجهه‌ی طولانی مدت با استرس و تلاش سیستم بدنی برای سازگاری با نیازهای فیزیولوژیک افزایش یافته، توانایی‌های بدن برای مقابله با آلودگی و آماده سازی ارگان‌های مختلف با منابع کافی، تقلیل خواهد یافت. آسیب فیزیولوژیک در هر کدام از سیستم‌ها یا ارگان‌های بدن ممکن است رخ دهد.

افراد در مواجهه‌ با استرس طولانی مدت، مشکلات فیزیولوژیک متفاوتی را بروز خواهند داد. این قضیه اشاره دارد به اینکه هریک از ما یک «پاشنه‌ی آشیل» فیزیولوژیک داریم. یک ضعف نسبی در ترکیب فیزیولوژیکمان که منجر به این مسأله می‌شود که هنگام مواجهه با استرس طولانی مدت در آن قسمت (پاشنه‌ی آشیل فیزیولوژیک)، آسیب پذیری بیشتری داشته باشیم.

فرایندهای روانی-اجتماعی همچنین ممکن است از طریق تأثیرشان بر دوام و پیشروی بیماری، با بیماری‌ها ارتباط داشته باشند. در این مورد راجع به دلایل روانی-اجتماعی بیماری‌ها صحبت نمی‌کنیم، بلکه چگونگی تأثیر فرایندهای روانی- اجتماعی بر بیماری‌های موجود را مورد بررسی قرار می‌دهیم. مثال؛ فردی از بیماری آسم رنج می‌برد، ولی اینکه دقیقاً چه زمانی او دچار یک حمله آسم می‌شود یا اینکه شدت حمله چقدر باشد، می‌تواند به واسطه‌ی عوامل روانی-اجتماعی مثل میزان استرس موجود در محیط‌اش، تحت تأثیر قرار بگیرد.

سومین راهی که از طریق آن عوامل روانی-اجتماعی با بیماری‌ها مرتبط می‌شوند، تأثیر آن عوامل بر آسیب پذیری میزبان (فرد بیمار) است. در این مورد، اثرات فیزیولوژیک استرس تأثیر مستقیمی بر بیماری ندارند.

اثرات استرس طولانی مدت، منابع بدن را تحلیل می‌برد. یک جنبه از این مسئله این است که کارایی سیستم ایمنی بدن کاهش می‌یابد، بنابراین توانایی‌ اش برای مقابله با عوامل بیماری زای مهاجم، تقلیل می‌یابد. و در نتیجه بدن بیشتر مستعد ابتلا به عفونت و آلودگی می‌گردد. برای مثال؛ افراد وقتی تحت تأثیر استرس قرار دارند، احتمال بیشتری هست که سرما بخورند.

ویلکینسون و مارموت (۲۰۰۳)، با توجه به ارتباط بین عوامل روانی-اجتماعی و سلامت (هم سلامت جسمانی و هم روانی)، عواملی را در این زمینه به طور خلاصه ارائه کرده‌اند. چند مورد از آنها در زیر توضیح داده می‌شود:

۱- نشیب‌های اجتماعی : در هر جامعه‌ای که طبقه اجتماعی افراد پایین تر باشد، امید به زندگی کمتر و احتمال بروز بیماری‌های بیشتری هست.

۲- استرس: شرایط پر استرس، موجب می‌شود که افراد احساس نگرانی، اضطراب و همچنین ناتوانی برای مقابله داشته باشند که این مسائل به سلامتی آسیب می‌رساند و ممکن است منجر به مرگ زودهنگام(قبل از موعد) شود.

۳- زندگی اولیه : یک شروع خوب در زندگی به معنای حمایت از مادران و بچه های کوچک است: اثرات سلامت رشد اولیه و تربیت(آموزش مناسب)، منجر به عمر طولانی می‌شود.

۴- محرومیت اجتماعی : هنگامی که کیفیت زندگی ضعیف باشد، زندگی کوتاه می‌شود. این کیفیت ضعیف ممکن است به واسطه‌ی عوامل زیر ایجاد شود؛ رنج و مشقت، تنفر و رنجش، فقر، محرومیت اجتماعی و هزینه‌ تبعیض‌های موجود.

۵- کار : استرس در محیط کار، خطر بیماری را افزایش می‌دهد. افرادی که کنترل بیشتری بر کار خود دارند، سلامت بیشتری دارند.

۶- بی‌کاری : امنیت شغلی، سلامت، بهزیستی و رضایت شغلی را افزایش می‌دهد. نرخ‌های بالاتر بیکاری، موجب بیماری و مرگ نابهنگام (زودرس) می‌شود.

۷- حمایت اجتماعی : دوستی، روابط اجتماعی مناسب و شبکه‌های حمایتی قدرتمند، سلامتی را هم در خانه و هم در محیط کار و اجتماع بالا می‌برد.

۸- اعتیاد : افراد به الکل، مواد(مخدر) و تنباکو روی می‌آورند و از این مصرفشان رنج می‌برند، اما مصرف این مواد به واسطه‌ی گستره‌ی وسیع‌تری از موقعیت‌های اجتماعی تحت تأثیر قرار می‌گیرد.

۹- غذا: چون تجارت جهانی، تأمین غذا را تحت کنترل دارد، غذای سالم یک موضوع سیاسی محسوب می‌شود.

۱۰- نقل و انتقال : نقل و انتقال سالم به معنای رانندگی کمتر و پیاده روی و دوچرخه سواری بیشتر است و البته با پشتیبانی سیستم نقلیه‌ی عمومی بهتر.

ابعادی از فرهنگ که در ارتباط است با بیماری:

باند (۱۹۹۱؛ به نقل از مک لک لان، ۲۰۰۶)، به صورت اختصاصی، ارتباط بین ارزش‌های فرهنگی متفاوت و سلامت جسمانی را نشان می‌دهد. اول از همه، باند، این مسأله را مورد بررسی قرار می‌دهد که مردم کشورهای مختلف تا چه حد ارزش‌های مشخصی را مهم می‌دانند.

پراکندگی بین ۲۳ کشور از نظر آماری در دو بُعد جای گرفت:

اولین بُعد شامل؛ «انسجام اجتماعی » در یک قطب و «پرهیزگاری فرهنگی » در قطب دیگر.

انسجام اجتماعی بر‌می‌گردد به داشتن ارزش‌های تحمل نسبت به دیگران و هماهنگی با دیگران. این قطب همچنین بر موارد زیر تأکید می‌کند: صبر، عدم رقابت طلبی، اعتماد، پایداری و ثبات. انسجام اجتماعی در واقع منعکس کننده‌ی کنار آمدن مردم به همدیگر است، مردمی که ممکن است از فرهنگهای متفاوتی باشند، در محیطی که روابط اجتماعی را پرورش می‌دهد.

قطب دیگر، یعنی پرهیزگاری فرهنگی، شامل ارزش‌هایی در زمینه احترام به سنت‌ها، حس برتری فرهنگی، آداب و آیین‌های اجتماعی است.

دومین بُعدی(طیف) که توسط باند معرفی شد، در یک قطبش «شهرت » و در قطب دیگر «اخلاق » قرار می‌گیرد. در اینجا شهرت در ارتباط است با ظاهر خود را حفظ کردن، عمل متقابل هدایا و لطف‌ها وتملک ثروت. اخلاق، در ارتباط است با حس عدالت، خود را پاک حفظ کردن و نجابت در زنان.

بعد دوم، می‌تواند به عنوان بعد «خوب ظاهر شدن- خوب رفتار کردن» در نظر گرفته شود. آنچه که در مورد مطالعه‌ی باند جالب توجه است، این مسأله است که این ابعاد، که بیشتر انتزاعی و دور از دست به نظر می‌رسند، در واقع ارتباطاتی با بیماری‌های جسمانی دارند.

این مسأله کاملاً مشخص است که سطح رشد اقتصادی یک کشور بر سلامت شهروندانش مؤثر است. پس به نظر می‌رسد که اختلاف در ارزش‌های فرهنگی، می‌تواند حداقل در برخی از موارد دلیل نوسان شیوع بیماری‌ها در کشورهای مختلف باشد.

به علاوه، این دو بُعد، می‌تواند پیش‌بینی کننده‌ی وقوع دامنه‌ای از بیماری‌ها در کشورهای مختلف باشد، البته خودِ ابعاد با امید به زندگی در ارتباط نیستند. برای دقیق‌تر مشخص شدن این ارتباطات مثالی در زیر می‌آوریم؛

یک ارتباط معنادار (از نظر آماری) بین داشتن ارزش‌های «انسجام اجتماعی» و میزان بروز افزایش یافته‌ی بیماری‌های مغزی- عروقی، زخم معده و زخم اثنی عشر، وجود دارد.

وجود این سری از بیماری‌های مزمن می‌تواند مطرح کند که تأکید قوی بر ارزش‌های انسجام اجتماعی، اختصاصاً عملکرد سیستم گوارشی را آسیب می‌رساند.

تأیید ارزش‌های قطب دیگر، بعد پرهیزگاری فرهنگی، با هیچ یک از این بیماری‌ها ارتباط معناداری ندارد. بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت که «پرهیزگاری فرهنگی» دیدگاه سالمتری است نسبت به دیدگاه «انسجام اجتماعی».

مطرح شده است که جمع گرایی می‌تواند یک نگرش ارتقا دهنده‌ی سلامت باشد، زیرا حمایت اجتماعی و هماهنگی را بین اعضای یک گروه خودی، تشویق می‌کند. به نظر می‌رسد که افرادی که در جامعه‌های جمع گرا زندگی می‌کنند، این رفتارهای مثبت را فقط نسبت به اعضای گروه خودی‌ِ شان نشان می‌دهند و نسبت به اعضای اجتماعِ بزرگتر اینطور نیستند. این مسأله بر اثر درمانی «پرهیزگاری فرهنگی» در سطح اجتماع، متمرکز می‌شود.

دومین بعد از ابعاد معرفی شده توسط باند(۱۹۹۱)، یعنی«شهرت-اخلاق» نیز با سلامت جسمانی در ارتباط بود.

قطب «شهرت» این طیف، به طور معناداری در ارتباط است با؛ انفارکتوس میوکاردِ حاد و دیگر بیماری‌های ایسکمیک(کم خونی موضعی) قلبی.

اثر قطب «شهرت»، به نظر می‌رسد که به صورت فراگیری عملکرد سیستم قلبی، گوارشی و تنفسی را تحت تأثیر قرار می‌دهد. قطب دیگر این طیف، «اخلاق گرایی»، به طور معناداری تنها به یک بیماری در ارتباط است؛ سیروز کبدی.

ممکن است این سؤال پیش بیاید که چرا این ارتباط بین هر بعد و یک سری بیماری خاص برقرار است و نَه بعد دیگر. این مسأله هنوز روشن نیست.

البته ممکن است به این دلیل باشد که برخی بیماری‌ها بیشتر تحت تأثیر فرایندهای روانی-اجتماعیِ فرهنگی که با آن برخورد دارند، قرار می‌گیرند. برای روشن‌تر شدن این مسأله پژوهش‌های بیشتری نیاز است.

فرهنگ‌ها و مشکلات سلامتی‌شان

این اشتباه است که مطرح کنیم پراکندگی‌های فرهنگی، بر حسب رفتار، اصول تغذیه یا دیگر عوامل می‌توانند دلیلی برای تمامی بیماری‌ها، از هر نوعی باشند. برخی از بیماری‌ها به واسطه‌ی عوامل دیگری که کاملاً بی ارتباط است با فرایندهای فرهنگی-اجتماعی، ایجاد می‌شوند.

البته، حتی در این مواردِ بیماری‌ها نیز جالب است بدانیم که شیوه‌ای که بیماری ها تجربه می‌شوند، آشکار می‌شوند یا درمان می‌شوند، می‌تواند به واسطه‌ی عوامل فرهنگی تحت تأثیر قرار بگیرند.

در اینجا برخی اَشکال رنج‌های جسمانی که معمولاً در گروه‌های فرهنگی مشخصی یافت می‌شود را معرفی می‌کنیم.

بلک (۱۹۸۹)، چهار نوع از طبقه بندی‌ بیماری‌ها را که به صورت ویژه‌ای در ارتباط است با گروه‌های فرهنگی مختلف، توصیف می‌کند:

بیماری‌های ارثی ، بیماری‌های اکتسابی ، بیماری‌هایی که ناشی از استفاده از داروهای بومی و تجربی است، و همچنین بیماری‌هایی مرتبط با شرایط اقتصادی-اجتماعی ضعیف که بسیاری از گروه‌های مهاجرین آن را تجربه می‌کنند.

بیماری‌های ارثی

یک بیماری خونی ارثی، که اصطلاحاً کم خونی سلول داسی شکل نامیده می‌شود، به این دلیل که سلول‌های خونی شامل هموگلوبین‌های نابهنجار(نابهنجاری هموگلوبینی) است و وقتی که موجودی اکسیژن پایین است، این سلول‌ها، به جای اینکه گرد(مدور) باشند، شکل ماه هلال را به خود می‌گیرند(داسی شکل) و نسبت به سلول‌های خونی گرد بهنجار، اکسیژن کمتری را حمل می‌کنند، و در مجموع در کنار هم و رگ‌های خونی، مانع از عبور یکدیگر در طول مویرگ می‌شوند و موجب انسداد می‌گردند. و پیامدش این خواهد بود که منبع اکسیژن برای ارگان‌های حیاتی ممکن است کاهش یابد یا قطع شود.

کم خونی داسی شکل به واسطه‌ی یک ژن غالب ایجاد می‌شود و اغلب افرادی که این ژن را دارند، حامل هستند ولی این مشکل(کم خونی) را ندارند. هرچند اگر دو فرد با ژن غالب، بچه دار شوند، فرزندشان می‌تواند دچار کم خونی داسی شکل شود. این اختلال در تعدادی از کشورها فراوانی زیادی دارد. به ویژه بخش غربی آفریقا و هند جنوبی.

اگرچه، نرخ‌های بالای وقوع در هند غربی و آمریکا به دلیل تاریخچه‌ی برده فروشی، وجود دارد، این مسأله در جوامع بومی سواحل شمال مدیترانه، خلیج فارس و عربستان سعودی نیز یافت می‌شود. بنابراین، مهاجران از هرکدام از این نواحی شانس بیشتری برای ابتلا به بیماری یا انتقال بیماری دارند.

کم خونی داسی شکل، تنها یکی از چندین بیماری خونی ارثی است که با فراوانی‌های مختلف در بین گروه‌های فرهنگی متفاوت رخ می‌دهد.

برای افرادی که درگیر فرایند تشخیص و درمان چنین بیماری‌هایی هستند، آگاهی از تفاوت‌های فرهنگی این فرهنگ‌ها، ضروری است.

هرچند کم خونی داسی شکل ارثی است، و بیشتر در بین سیاه پوستان رواج دارد، ولی باید توجه داشت که این مسأله ناشی از نژاد نیست، بلکه مربوط به ناحیه‌ی جغرافیایی محل سکونت است (ویلیامز و دیگران ، ۱۹۹۴؛ به نقل از مک لک لان،۲۰۰۶).

بیماری‌های اکتسابی

راشیتیسم ناشیِ از تغذیه، برمی‌گردد به رشد نامتناسب یا نادرست استخوان و این به عنوان یک مشکل ویژه‌ی آسیایی‌های مهاجر به بریتانیا به اثبات رسیده.

بلک(۱۹۸۹) یک سری عوامل را توصیف می‌کند که در ایجاد راشیتیسم در کودکان آسیایی سهیم هستند:

مواجهه ناکافی با نور خورشید (احتمالاً با دلیل فرهنگ مسلمانان که پاها و دستهایشان را می‌پوشانند)؛ رژیم گیاهی سخت (به ویژه در بین هندوها)؛ استفاده از شیر گاو برای تغذیه نوزاد (کمبود ویتامین D)؛ کمبود ویتامین D در مادر؛ مصرف کمِ ویتامین.

کمپین‌های « متوقف کردن راشیتیسم» و «مادران و نوزادان آسیایی»، به طور اختصاصی جوامع آسیایی موجود در بریتانیا را هدف قرار می‌دهند. هدف کمپین‌ها این است که نسبت به نقش ویتامین D در حفظ سلامتی آگاهی ایجاد کنند و این کار را از طریق برنامه‌هایی انجام می‌دهند که هر گروه فرهنگی را مورد هدف قرار می‌دهد تا متوجه تفاوت‌های رژیم غذایی سنتی‌شان، عقاید مذهبی و شرایط اجتماعی-اقتصادی‌شان باشند.

معالجات سنتی و بیماری‌های درمانزاد

درمان‌های سنتی وابسته به فرهنگ، همانند بسیاری از درمان‌های مدرن که در جوامع صنعتی رشد کرده‌اند، گاهی اثرات جانبی ایجاد می‌کنند.

در برخی از جوامع آسیایی ماده آرایشی سیاه رنگی (سرمه) در اطراف چشم و داخل پلک می‌کشند هم برای جلوگیری از عفونت و هم برای آرایش. این ماده آرایشی از مواد مختلفی می‌تواند به دست آید که یکی از آنها، سولفید سرب است.

با گذشت زمان و استفاده‌ی مکرر، میزانی از سرب که خطرناک محسوب می‌شود، از طریق پلک جذب می‌شود. استفاده‌ از موادی که پایه‌ی سرب ندارند برای این ماده آرایشی چشم، می‌تواند بی‌ضررتر باشد.

«سکه ساییدن » یک عمل سنتی است که در بین مردم ویتنام رایج است، ولی این کار ممکن است روی پوست جراحت ایجاد کند.

در برخی موارد ممکن است این علامت به اشتباه به عنوان نشانه‌ای از بهره کشی جسمانی از کودک تلقی شود. برخی از چینی‌ها معتقدند که فشردن دو طرف نای، سرفه‌ی مقاوم را تسکین خواهد داد. این کار نیز ممکن است کبودی آشکاری ایجاد کند که باز ممکن است اگر کسی به رسوم فرهنگی خاص آنها آشنا نباشد، به خطا نشانه‌ای از آسیب یا بهره کشی برداشت شود.

بنابراین، این مسأله مهم است که هرکدام از این مثال‌ها تنها در بافت فرهنگی خود در نظر گرفته شوند و این به معنای پذیرش عمومی آنها نیست.

رهنمون‌هایی برای تکنیک‌های تخصصی

۱- متخصصان بالینی باید آگاه باشند که ارتباط بین استرس روانی-اجتماعی و سلامت، پیچیده و معمولاً غیر مستقیم است.

عوامل روانی-اجتماعی حداقل به سه روش می‌توانند سلامت را تحت تأثیر قرار دهند:

ایجاد بیش فعالی فیزیولوژیک، تشدید کردن بیماری موجود و کاهش توان سیستم ایمنی بدن. تجارب روانی-اجتماعی پر استرس در هر طرح درمانی بایستی در نظر گرفته شوند، حتی وقتی که متخصص رابطه‌ی مستقیمی بین آنها و مشکل موجود نمی‌بیند. چون همچون تجاربی می‌تواند سودمندی بالقوه‌ی مداخلات درمانی را کاهش دهد.

۲- تفاوت‌های فرهنگی، تجربه مهاجرت یا تجربه‌ی عضو گروه اقلیت بودن می‌تواند استرس‌های روانی-اجتماعی ای ایجاد کند که سلامت جسمانی را تحت تأثیر قرار دهند. چنین تجاربی بایستی به عنوان عوامل خطر در نظر گرفته شوند.

۳- پرهیزگاری فرهنگی، می‌تواند یک نگرش ارتقا دهنده‌ی سلامت باشد که متخصصان اجتماعی می‌توانند به عنوان یک وسیله(منبع) به کار بگیرند.

بر این اساس، متخصصان می‌توانند بررسی کنند که مداخلاتشان چطور می‌تواند با ارزش‌های فرهنگی ترکیب شود.

علاوه بر این، متخصصان بایستی مراقب باشند که به واسطه‌ی استفاده از مهارتهای بیوتکنولوژیک به عنوان معرف «مدرنیسم» در نظر گرفته نشوند و در مسیر دوری از سنت قرار نگیرند.

۴- توضیحات موجود برای یک بیماری نه تنها در بین فرهنگهای مختلف متفاوت است، بلکه در بین متخصصان سلامت در یک فرهنگ نیز می‌تواند متفاوت باشد.

بسیاری از اختلاف نظرها بین متخصصان امر سلامت، اگر از یک چشم انداز فرهنگی به آن مسأله نگریسته و تحلیل شود، بهتر درک خواهد شد. و این مسأله چالشی است برای اینکه بتوان با افرادی که در شرایط دیگری هستند ارتباط برقرار کرد و بهتر آنها را درک کرد.

۵- متخصصان جامعه، باید در جایی که می‌توانند برای رفتارهای سالم در بین الگوهای بیماری که به واسطه‌ی حرفه‌ی خودشان و اجتماعی که می‌خواهند به آن خدمت رسانی کنند، ایجاد شده، مذاکره کنند.

باید این مسأله را نیز در نظر داشت که جوامعی که در همسایگی هم به سر می‌برند، ممکن است برای یک بیماری مشخص، دلیل و اعمال پیشگیرانه‌ی کاملاً متفاوتی را در نظر بگیرند و مورد استفاده قرار دهند.

REFRENCE:

– Andary, L., Stolk, Y. & Klimidis, S. (2003) Assessing Mental Health Across Cultures. Bowen Hills, Queensland: Australian Academic Press.

– Bandawe, C.R. (2005) Psychology brewed in the African pot: Soaking in indigenous philosophies in the quest for relevance. Higher Education Policy in press.

– Berry, J.W. (2005) How shall we all live together? Alternative visions of intercultural relations.

-Black, J. (1989) Child Health in a Multicultural Society. London: BMJ Publications.

Bloche, M.G.(2004). Race-based therapeutics. New England Journal of medicine. 351: 2035-7.

-Bond, M.H. (1991). Chinese values and health: a cultural-level examination. Psychology and Health. 5: 137-52.

– Church, A.T. (2000) Culture and personality: towards an integrated cultural trait psychology. Journal of Personality, 69: 651–۷۰۳

-MacLachlan, M. (2006). A Critical Perspective Towards Global Health. John Wiley & Sons Ltd.

-Steptoe, A. (1991). The links between stress and illness. Journal of Psychosomatic Research. 35: 633-44.

-Wilkinson, R. & Marmot, M. (2003). Social Determinants of Health- The Solid Facts, 2nd edn. Geneva: WHO.

Williams, D.R. , Lavisso-Mourey, R. & Warren, R.C. (1994). The concept of race and health status in America. Public Health Reports. 109: 28-41.