چکیده: سوال این که یک پرستاری چه کار میکند، یا گفتمان و کار پرستاری چیست، البته به زعم روشن نگرانهی آن، علی رغم مشهود بودن گنگ مینماید. اگر قصد ورود به بیمارستان و یا گفتوگو با پرستار و یا مدرس پرستاری داشته باشید، همه از ارزشهای گم شده ی پرستاری میگویند، اما در عمل، به صورت پراکندهای سرغ فعالیتهای اجتماعی و مطالبه گریهای اجتماعی آن میروند. تا جایی که محققین پرستاری نیز به دنبال مطالعه ی تصور مردم از پرستاری و یا سلامت پرستاران رفته، به آسیبشناسی این حرفه آن پای مینهند. این تحقیق، به زعم تئوریهای ناب پرستاری در دنیای غرب و حتی ایران، به دنبال آن معنای راستین پرستاری بود که در واقع باید همه از آن بگویند. جست و جو از میان اسناد علمی، سیاستگذاری عمومی و چالشهای نخبگان آغاز و در نهایت به رویداد عملی پرستاری در بیمارستان امام خمینی با شهود عینی گفتمان پرستاری انجامید. تحقیقات در سطح دکترای پرستاری بیشتر به دنبال تطبیق پرستاری در نظم بیمارستانی است. پرستاران پیشرو و فعال از روح ناب و گم شدهی پرستاری میگویند، اما خودآگاهی نسبت به این ندارند که پرستاری امروز، دنبال آگاهی طبقاتی است و نه دنبال خودآگاهی ناب. چرا که سیاستمداران پرستاری نیز بیشتر دنبال احیای حقوق و اهمیت زبان پرستاران هستند تا این که به دنبال احیای روح علمی و اجرای آزادانهی فنون پرستاری باشند. اما از ورای تجارب مشهود پرستاران ملاحضه میشود که گفتمان پرستاری در بیمارستان نامرئی شده و در بند گفتمانی شده که او را در سیطره ی تجربهی پزشکی غرق کرده است.
بیان مسئله:
نوشتههای مرتبط
پرستاری یکی از فرصتهای شغلی مدرن بیمارستانی و از نقشهای مهم درمانی میباشد. شاغلین این رشته، تعداد بسیاری از کنشگران اجتماعی هستند که به مدد تحصیلات مدرن در سیستم درمانی مشارکت جسته و در آن به فعالیت میپردازند. علاوه بر این که میتوان گفت پرستاری محدود به بیمارستان و کادر درمانی نمیشود، با این حال ورود به بیمارستانها، همراه با رویت لباسهای سفید پرستاران و حرکتهای پیدرپی آنان و که گویای این است که آنان در حال اجرای برنامهی درمانی حاکم در بیمارستانها میباشند. با توجه به وجود حجم بالایی از تنوع کار، روابط و رویدادهای بیمارستان، در دانشگاههای دنیا مدلهای زیادی در خصوص سیستم پرستاری بیمارستانها طراحی و اجرا میشود. اما در ایران قواعد و راهکارهای آموزشی و تبیین حرفهای طوری ارائه شده است که پرستار را صرفاً موظف به ارائه ی خدمات درمانی پنداشته و نقشی برای او در اجرای طرحی انسانی در بیمارستان ها قائل نشود. مسئولیتهای یک پرستار بیشتر به دقت و الزامهای قانونی توجه بر بیماران تأکید دارد (مسعود اصل، ۱۳۸۷، ۴۴؛ میرزابیگی و دیگران، ۱۳۸۶، ۱۵) در حالی که تشخیص و برنامهریزی نگهداری از بیمار را نیز بر عهدهی او گذاشته و حتی در زمینهی آموزش بیماران نیز بر او تکلیفی نهاده است:
« پرستار اولین نفر از تیم ارائهی خدمات است که در مورد برآوردن همهی نیازهای یادگیری مددجویان آموزش میبیند و توسط این منابع حمایت میشود، پرستار در مقابل ارجاع به موقع بیمار مسئولیت دارد و باید بیماران را به حضور در این مراکز تشویق نموده و اطلاعات موجود را تقویت کند » (همان، ۲۴۲).
علیرغم چنین نگرشی که در رویههای درمانی جاری ایران موجود است، باید گفت در دنیای کنونی، پرستاری همچون پزشکی، یک سیستم اندیشهورزی در بیمارستان است و تلاش کاربران آن این است که از روشهای به روزتری برای اجرای فعالیت جامع پرستاران در بیمارستانها استفاده کنند. این روشهای جدید علاوه بر داشتن جنبههای تجویزی پزشکی، به نیم رخ انسانی بیماران نیز توجه دارند. در حرفهی پرستاری امروز، دادههای حسی هم نقش مهمی بازی میکنند که شامل نشانههای بصری و معیارهای فیزیولوژیکی می شوند، … اما انواع دیگری از دادهها هم هستند که کمک میکنند پرستاران بخشهای غیرتجربی طبیعت بشر را هم دریابند همچون شأن، شخصیت، امید و غم (راجرز، ۱۳۹۱، ۱۱۳). از این میان، نظریه سازگاری روی معترف به این است که مردم در حال سازگاری با محیط طبیعی خود هستند و هنگامی که در معرض انحراف قرار میگیرند، پرستاری سعی میکند عکس العمل افراد برای سازگاری را حفظ کند (معماریان،۱۳۷۸، ۵۷). بر این اساس برنامهریزی برای پرستاران انجام میشود تا با شناخت رفتار بیماران، در زمینههای فیزیولوژیک، درک از خود، ایفای نقش و استقلال بیماران به آنها کمک کنند (همان، ۶۳). علاوه بر این، تز اوروم، دیگر دانشمند پرستاری در نظریه مراقبه برای مراقبت بیمار از خود، مبتنی بر این است که افراد مختار و متفکرانه و به طور همگانی این عمل را انجام بدهند و با تصوری که از خود دارند، به طرز مسئولانهای انجام دهند (معماریان،۱۳۷۸، ۷۹). نیومن نیزانسانها را سیستمهای بازی میداند که در تعامل با محیط اطراف خود به سر میبرند ( اگلتون و کالمرز، ۱۳۸۲، ۱۲۷) و اقدامات پرستاران را به منزلهی کمکی میداند که باعث میشوند انسانها برای حرکت به سمت رسیدن به حالتی از خوب بودن بیشتر، احساس انگیزه کنند (همان، ۱۳۶) لذا نقش آنها این است که ادراک بیمار از نیازهای خود و تغییرات آن را مد نظر داشته و نقش بیمار را زیر سلطه نگه ندارد (همان، ۱۳۱). از میان محققین ایرانی نیز هستند کسانی که رویکردهای تازه را در نگارشهای علمی دنبال میکنند. به نظر سلیمی و دیگران، پرستاری مبتنی بر شواهد، سه مدل خاص در استفاده از پژوهشها با خود دارد که شامل پروژهی هدایت و استفاده از تحقیقات در پرستاری، مدل استتلر برای کاربرد تحقیقات و مدل ایووا برای پژوهشهای عملکردی میباشد. جهت اجرای پرستاری مبتنی بر شواهد، انجام تحقیقات کیفی بر اساس اصول مربوطه ضرری بوده، ارزیابی انتقادی آنها و میسر سازی اجرای چنین مدلی در نظم بیمارستانی لازم است (سلیمی و دیگران، ۱۳۸۲).
با این حال آنچه که ملموس است و یافتههای این تحقیق هم با آن رودررو شده است، مسئلهی عدم استفاده از تئوریهای پرستاری و اجرای آنها در بیمارستانها و حتی ناآشنایی سیستم درمانی با ایدههای پرستاری میباشد. در ایران پرستاری، یک خدمات بیمارستانی بیش نبوده و نتوانسته است نسبت به مدلسازی عملی از خود در بیمارستانها اقدام کند. در حالی که تزهایی که در بالا ارائه شد، به پرستاری بهعنوان یک کارشناس درمان و مراقبت درونی به بیماران مینگرد، در ایران همواره عاملین پرستاران مشغول مراقبت از بیرون بیماران هستند که از سوی مدیریت بیمارستان به کار گمارده شده و نقشی انگیزشی یا کنشی ایفا نمیکنند. در این تجربه، علاوه بر این که بخش نظری قومنگاری اقدام به برجسته ساختن دیدگاههای علمی دانشجویان دکترای دانشگاه تهران و برخی محققین پرستاری مینماید، رویکردی میدانی نیز نسبت به بیمارستان داشته تا از تجربهی پرستاری آن طور که در عمل اتفاق میافتد، معنا جوید. حاصل کار، تحلیل گفتمان یا کردار پرستاران در تجربهشان در بیمارستان امام خمینی میباشد.
ادبیات پیشین:
حرفهی پرستاری در ایران از اهمیت قابل توجهی برخوردار نیست. بیشتر پرستاران در بیمارستانها، مراقبتهای پرستاری را در سطح دوم پیشگیری به بیماران ارائه میکنند و فعالیت آنان در سایه سطوح پیشگیری و سایر محیطهای ارائهی خدمات در جامعه بسیار محدود میباشد. عدم آگاهی از توانمندیهای پرستاری باعث حضور بسیار کم پرستاران در مراکز ارائه دهندهی خدمات در جامعه شده است. تغییر در سبک زندگی و بیماریها، نیازمند تغییر در سیستم مراقبت بهداشتی بوده و نیازمند تغییر جایگاه پرستاری نیز میباشد. معمولا از پزشک و پرستار به عنوان دو گروه اصلی نیروی انسانی در چارچوب نظام ارائه خدمات سلامتی یاد می شود ولی در مجموع به نظر میرسد که در کشور ایران هنوز جایگاه اصلی پرستاری در این نظام به نحو مناسبی تبیین نشده است و حرفهی پرستاری از اهمیت قابل توجهی برخوردار نیست (حیدری و دیگران، ۱۳۹۱).
اگرچه هنوز تغییری عمده در رویهی پرستاری دیده نشده است، اما با توجه به گسترش سیستم درمانی، خود پرستاران نیز مد نظر مطالعات قرار گرفتهاند. محققان بر این باور هستند که آنان در فعالیتهای حرفهای خود با مواردی برخورد میکنند که از لحاظ اخلاقی در منگنه قرار داده و پرستاران را دچار فشار روانی میکند. شناخت این آشفتگیهای اخلاقی و ابعاد منفی و مثبت آن موجب ارتقاء و افزایش اگاهی پرستاران شده، با معرفی راهکارهای مناسب مقابلهای، رتبهی کاهش فشارهای روانی پرستاران ایجــاد میشود ( شاکرینیا، ۱۳۹۰). به علاوه چالشهایی هم وجود دارد، افزایش مسئولیتهای پرستاران حرفهای نیازمند کسب استقلال در فعالیتهایشان است. اما دستیابی به آن با چالشهایی همچون تعریف مبهم استقلال، استفاده از ابزارهای نامناسب برای اندازه گیری، عدم وجود یک تئوری مرتبط با استقلال پرستاری، آموزش سنتی، عدم موفقیت در فعالیتهای تیمی و ساختار نامناسب مدیریتی، اندازه بیمارستان و توانمندی پرستاران همراه بوده است (ولیزاده و دیگران، ۱۳۹۲). حتی در مواردی که به سازمان بیمارستان با دید نزدیکتری نگریستهاند یافتهها نشان از این میدهد که، رفتارهای رهبری مدیران منجر به افزایش توانمندی پرستاران نگردیده و شیوههای رهبری آنها اثربخشی لازم را ندارد. لذا فقدان دانش کاربردی مدیریتی مدیران و همچنین محدودیتهای سازمانی منجر به عدم اثربخشی رفتارهای مدیریتی آنها میشود و توانمندسازی سازمانی و روانی آنها نیاز به اقدامات اثربخش در بهبود مدیریت پرستاری دارد (زعیمی و دیگران، ۱۳۸۳)
از این میان، تلاشهای بومی برای یافتن یک ایده در پرستاری نیز بیانگر این است که آن چه به عنوان پرستاری در دوران کنونی شناخته میشود، پذیرش اهمیت روح در کنار جسم، تغییر روش تحقیق از کمی به کیفی، توجه به نقش دانشجویان در آموزش، تقویت استدلال، پذیرش درمانهای جایگزین و ایجاد تنوع در روشهای درمانی، توجه به معنویت، اخلاقیات و توجه به گروهها و اقلیتهای قومی و فرهنگی را مد نظر قرار داده است ( صدوقیاصل و صلصالی، ۱۳۹۳). محققین در مقالهای دیگر، به متاپارادایم مراقبت اشاره کرده و معتقدند مراقبت بهداشتی جنبهی معنوی داشته و از این رو میباید مسائل حقوقی، فرهنگی و حتی رسوم و سلامتی خانواده و اجتماع میباید در مراقبت پرستاری مورد توجه قرار گیرد (فارسی و صلصالی، ۱۳۸۶). در حالی که در وضعیت کنونی، سیستم آموزشی بالینی پرستاری عمدتاً بر حفظ کردن اطلاعات تکیه داشته و مدرس در آن نقش اصلی و محوری را بازی میکند. به دلیل این که امکانات، تجهیزات، محیط بالینی و بازنگری ابزارها و فرایندهای ارزشیابی بالینی صورت نمیگیرد، آموزش بالینی فاقد آن روح اصلی خود که قرار گرفتن در محیط بالینی و یادگیری برای افزایش قدرت تصمیم گیری است، میباشد (ملاهادی، ۱۳۸۸). ایدهی پرستاری از ارتباط بین تجربه و تفکر در ذهن تکامل مییابد. محور آموزشی، توسعهی تئوریهای پارادایمهای دیگر بوده، سپس نیازمند هدایت پرستاران از مفهوم سازی نقش خود در جریان تجربههای پژوهشیاند. نهایتاً اذعان به منابع چندگانه ایده پرستاری مورد توجه قرار میگیرد (صلصالی و دیگران، ۱۳۸۳، ۶۳). به نظر تولمین بدون وجود حرفهای که دانش مربوط به رشته را به کار ببرد و توسعه دهد، رشته نمیتواتند پیشرفت کرده و تغییر نماید و مألاً از بین خواهد رفت (راجرز، ۱۳۹۱، ۲۱۵).
تحقیقات دیگری در مورد تعاملات پرستاران انجام شده است که بیشتر متوجه رابطهی آنها با بیمار و پزشکان است. پرستاران توسط برقراری ارتباط موثر از نیازها بیماران مطلع شده و به آنها پاسخ میدهند. درونمایهی نهایی تحت عنوان تطبیق نگرش و عمل پرستار از دادههای یک تحقیق پرستاری به دست آمده است. این درونمایه از مفهومپردازی سه طبقه اصلی “مراقبت مبتنی بر نیاز حاد بیمار”، “ایجاد قلمرو حرفهای” و “مشارکت دادن” مشتق شده است. مراقبت مبتنی بر نیازهای بیماری شامل زیرطبقاتی نظیر شناسایی نیازهای حاد بیماری و رفتار ارتباطی پرستار است. ایجاد قلمرو حرفهای بر واضحسازی نقش و حفظ حریم ارتباط دلالت دارد. مشارکت دادن نیز با توجه به مخاطب مشارکت و محتوای مشارکت تعریف میشود (فخر مدحدی و نگارنده، ۱۳۹۱). در حالی که بر اساس نظرات پزشکان و پرستاران بیشتر از همه حاکمیت الگوی استقلال وابستگی و سپس الگوی فرادست فرودست وکمتر از همه الگوی همکاری و مشارکت در بیمارستان برقرار بوده است. و از این رو روابط بین حرفهای کادر بیمارستان، میان پرستار و پزشک تا حد زیادی به صورت عمودی و در شرایط عدم تقارن قدرت حرفهای و نیز در حالت گذار از زمینه سنتی به مدرن است. روابط سلطهی قابل مشاهده به صورت ویژه با شرایط حوزهی درمانی مشهود است (مهرابی، ۱۳۸۸). در همین راستا، پیمایش نشان داده است که از دیدگاه پرستاران فقط ۴/۱۳ درصد از پزشکان ارتباط خوبی با پرستاران داشتهاند، که عامل عدم نظرخواهی پزشکان از پرستاران از مهمترین عوامل ایجاد کننده اختلال در ارتباط بین حرفهای آنان بوده است (رستمی و دیگران، ۱۳۸۹).
چهارچوب مفهومی: گفتمان به مثابه ی زبان گویای پرستاران
گفتمان به این میپردازد که یک پدیده چه میگوید؟ وقتی کنشگری از خود و اعمالش میگوید دربارهی چه چیزی حرف میزند و دقیقاً او چنان که میگوید، کار و فعل خود و در واقع جهان زندگی شغلیاش را توضیح میدهد. « برای ساخت زبان یا جان بخشیدن به آن از درون، عملی ذاتی و اولیهی دلالتگری وجود ندارد، بلکه فقط در بطن بازنمایی آن قدرتی وجود دارد که بازنمایی برای بازنمایاندن خودش در اختیار دارد، یعنی برای تجزیهی خودش از طریق ردیف کردن تکهتکهی خود زیر نگاه تأمل » (میلر، ۱۳۸۸، ۲۰۳). از این رو میباید به این معنای پرستاری به صورتی توجه کنیم که ویتگنشتاین در نظر داشت و معنا را در کردارهایی میپنداشت که ناشی از تصورات نهفته در بازیهای زبانی افراد وجود داشت (بیگپور، ۱۳۹۰، ۲۱۵). اما ، همانطور که پیشتر نیز فرگه بیان کرده بود، زبان شامل مصادیق و ارجاعاتی است که معنای آن را شکل میدهند (مدینا، ۱۳۹۰، ۸۴). معناهایی که شاید نه در ارجاعات افراد به ناخودآگاه، که به تلقی ویتگنشتاین در بازیهای زبانی کردارهای روزمره و اعمالی که انجام میدهند نهفته بود. سرل، بیشتر ورود پیدا کرده و گفت که برخی کارها منبع واژهها هستند، مانند معاینه کردن که او با مفهوم “کردن” ان را فعلی گفتاری میداند و از این نظر هر فعل گفتاری، میتواند یک عمل انسان را برای او توصیف کند که در مورد آن توافقهای عامی میان گروهی از مردم وجود دارد (سرل، ۱۳۸۷، ۹۸). از این رو چه بسا این اعمال هستند که معنادار بوده و همانند انطباعات هیوم، مرور به به عادتهای ذهنی پس زمینهای فاعلان یک الگو تبدیل شدهاند. به نظر او « تقارن ثابتی که ایدهها در گذشته داشتهاند، این عادت را در ذهن ما ایجاد کرده است، به این دلیل ذهن همواره در تفکراتش آنها را مقارن هم میگیرد و این گونه است که وجود یکی را از وجود ملازم همیشگیاش استنباط میکند » (سجویک، ۱۳۹۰، ۵۷). این قبیل عادات هستند که میتوانند به صورت هویتی روزمره در اعمال انسان و پنداشتهای بدنی او قرار گیرند. از این نظر، جستوجو و تعاملات عادی شدهی پرستاران که در فرایند آموزش در میان گروههای درمانی با عنوان طرح انجام میگیرد، به تدریج به شکل گرفتن ویژگیهایی برای کنشگران این گروه در میآید و لذا، از یک نقطه نظر میتوان گفت معنا عاداتی است که آنها به صورت روزمره درگیر آن شدهاند و به تدریج به صورت اعمال یا تکنیکهایی رایج در کار فیزیکی شان در میآید (برتون، ۱۳۹۲، ۱۲۰).
اما هگل، معنا را در روحی میداند که در پندار انسان نهفته است. روح یا ایده، هر تصوری است که طبیعت به صورت ذهنی در انسان ایجاد میکند. « برای این که علم نظاممند در فرد پدید آید، او باید این توالی صورتها را در تجربهی خود بازیابی، احیا و دخل و تصرف کند. او باید به تدارکی شخصی برای علم نظاممند تن دهد که دقیقاً مشابه با تدارکات کیهانی است که در طبیعت و تایخ در جریان دائمی است » (فیندلی و بریج، ۱۳۹۰، ۱۰۴). هایدگر نیز روح یا فهم را فراگرفته از جهان و از در جهانیت انسان میداند. لذا از این نظر معنا، میتواند در پس گزارههایی باشد که انسان به صورت فهم و ایده آن را فرا جسته است و همچنین در درکی که او از جهان پیرامون در خلال جهانیت آن دریافت کرده است. « به اعتقاد هایدگر، دازاین آن چه را میفهمد، از آن خود کرده، به خودش تخصیص میدهد. فهم او همواره از تمایل و درگیریاش در عالم صورت میپذیرد » (جانسون، ۱۳۸۷، ۵۶). از این منظر کردار و یا عملی همچون پرستاری، میتواند گزارههای دانش و فهمی باشد که یک کنشگر در زمانمندیِ تدارک دیدن خود به عنوان پرستار آن را درک کرده است. این جهانمندی، نقش و روابطی را مشمول پرستار میکند که از بودن در میان دیگران نشأت گرفته است. فهم کنشگر در جهان انسانیای صورت میگیرد که نشانههای دانش را از “دیگران” درک کرده و در نهایت در سوژگی پرستار غرق شده و به صورت حاملی در بیمارستان در بیاید. این با یکدیگر بودن دازاین است که شخص را در وجود دیگران مستحیل میکند، به نحوی که در واقع دیگران به منزلهی موجوداتی آشکار و قابل تمایز، بیشتر و بیشتر ناپدید میشوند (همان، ۵۲).
به این صورت میتوان گفت معنای پرستاری روحی است که توسط فهم پرستار از جمع انسانی پیرامون خود و اعمال آن ها فرا میگیرد. این وجود وی، و “کیستی” او، که در میان تکثر انسانی و در زمانمندی نامتناهی روایتهای نوع بشر پراکنده شده است، خودرا در فعالیتی پویا و تنها در عمل اشکار میکند، عملی که کیستی پیوسته به آن است (کریستوا، ۱۳۹۴، ۶۸). اما برای سوژه شدن و برای خود بودن، پرستار باید دارای ایده، یازیهای زبانی یا تصوری باشد که در جهان زیستهی او و در واقع در روح یا فهم او شکل گرفته باشد. این برای خود بودن است که در مفهوم از خود بیگانگی مارکس برای طبقاتی که به صورت ابزاری سرمایهای عمل میکنند مورد توجه قرار گرفته است. « شیئی که کار تولید میکند، یعنی محصول کار، در مقابل کار به عنوان چیزی بیگانه و قدرتی مستقل از تولید کننده قد علم میکند » (مارکس، ۱۳۸۷، ۱۲۵). از این نظر هر حرفهای که دارای ایده و روح نباشد، از خود بیگانه است. البته دانش نسبت به خود، اطلاعاتی است که معمولاً تحت سیطرهی خود افراد نبوده و به نوعی دانش توجیهی در این رابطه است که مارکس ان را ایدئولوژیهایی میداند که از جانب کارفرمایان یا سیستمهای کاری برای کاربران تعریف شده و توسط نظام اندیشهی افراد توجیه درونی میشود. آن چه او آن را آگاهی طبقاتی میداند، فهم واقعی یک گروه شغلی از گفتمان خود و معنای اعمالشان است. گذر از ایدئولوژی، به سادگی میسر نبوده و مشاهدهی پدیدارشناسانهی این موضوع میتواند بر خودآگاهی شغلی پرستاران دست یابد. لکن این مشاهده، نیازمند بررسی و ورود محققانه به نقش و عمل پرستاری بوده، در نهایت به شهود و همدلی از طریق فهم تجربه به روش روایت عاملیت پرستاران از زندگی حرفهای خود میسر میشود. همانطور که هایدگر اشاره نموده، به اصالت زبان بر وجود آدمی، میتوان گفت کردار پرستاری موجود، از خلال زبان پرستاران و به قول گادامر در امتداد افق آنان قابل فهم است.
در این نوع تحلیل گفتمان در پی فهم کنش پرستاری و توجه به فاعلیت او صورت گرفته و به شیوهی این کردار در عملی شدن بازیهای زبانی دانش پرستاری یا پیادهسازی این علم متمرکز میشود. در واقع سوال اصلی این است که معنای پرستاری، از ظن پرستاران چیست و معناپذیری یا معناناپذیری آن تحت چه شرایطی از جهان مندی کنشگران قرار دارد؟
روش شناسی: قوم نگاری تحلیلی
اعمال انسانها مناسکها و آدابی است که آنها در اعمال روزمره شان انجام می دهند. اما این آداب و اعمال، حاوی چه ذهنیت، روح و یا اندیشهای است که به صورت اعمالی بدنی و رفتاری متجلی میشود؟ مشاهدهی روح، معنی و درک گفتمان یا زبان روزمرهی پرستاری از خلال مشاهدهی تجارب یقینی، تصورات، کردارها و در نهایت شهودشان میتواند صورت گیرد. مردمنگاری، روشی میدانی است که میتواند به بررسی جامعهی انسانی پرداخته و به غایت معنا یا به تعبیر افلاطون به صور مثلی اعمال آنها راه پیدا کند. شیوههای اجرای مردمنگاری در مورد اعمال و رفتار انسانها، از طریق ورود محققانه به میدان تحقیق، بررسی اعمال و رفتارهای انسانها و راه بردن به نظامهای ادراکی و مفهومی، مناسکها و اندیشههای انان میسر است. لذا به این منظور، بررسی مشاهدهای اعمال، دستیابی به اسنادی که شیوههای مفاهمهای گفتمان پرستاری را بررسی کرده، به مشاهدهی نهاد بیمارستان و مصاحبههای عمیق با کنشگران دست یازیده و به صورتبندی گفتمانی اعمال آنان پرداخته است (محمدپور، ۱۳۹۰، ۲۲۵).
نمونههای انتخابی از گفتوگوهای در دسترس موجود در فضای عمومی و پایاننامههای دانشگاهی در کشور انتخاب شده، به برخی از آنها که متمرکز بر آسیبشناسی هویت پرستاری هستند، مراجعه شده است. در ادامه، ورود و مشاهدهی قومنگارانه به فضای بیمارستان امام خمینی صورت گرفته و از طریق یادداشتهای میدانی و مصاحبههای عمیق به گردآوری دادههای توصیفی اقدام و بر اساس مقولههای مشترک مرتب مفهومی میشود. سپس بر اساس دادههای موجود تحلیل گفتمان، شیوهای است که برای فهم سخن یا کردار انسانها پیش روی قرار میگیرد و جهان زیستهی افراد، در صورت معنایی آن را مد نظر قرار دارد. صورتهای استعلایی، زبان را به صورت اعمال معنادار نشان میدهد و در نتیجه کردارهای انسان به صورت معناهای قابل فهم قابل بیان هستند. در نهایت، یک تحلیل گفتمان، میتواند صورتبندی زبان و بیان انسانها دربارهی کردارهای خود و موقعیت وجودیشان را نیز مورد توجه قرار دهد که از خلال زبانشان نمایان است. در این تحقیق بیان پرستاران، نخبگان و جهان نمادینشان به صورت طبقهبندی شدهای موقعیتشان در دانش و قدرت، تصورات و معانیشان را از خلال تجربهی پرستاری ذکر کرده و آن را بیان میکند. در نهایت، از این نظر که این روش انتقادی است، پرستاری را با جوهر و ذاتپذیری آن مورد ارزیابی قرار داده و موقعیت آن را در صورت زبانیاش تصویر نمودهاست (کلانتری، ۱۳۹۱، ۱۰۴وفوکو، ۱۳۸۹، ۳۷).
یافتههای تحقیق:
بخش اول: راهبردهای پرستاری:
راهبردهای عمومی: حرکتهای جمعی پرستاری از محل مشاهدهی گفتمان پرستاری به صورت عام قابل فهم است. این راهبردها، توسط عاملان پرستاری پیشرو و حمایت جمعی آنان آغاز شده و به آن جان می دهد. رهبران پرستاری، در فضای رسمی و سیاست کشور، به دنبال بیان چالشها و بحران هایی هستند که برای آزادی این تجربه از آنها حاوی ایدئولوژی ها و “خواست” به معنای هگلی آن می باشند. نمایهی ۱ توصیفی از خواستههایی است که توسط رهبران و سخنگویان در فضای عمومی شکل گرفته و گویای گزارههایی است که در مجموع دنبال حق، امید و عدالت بوده و مردم را برای توجه به سلامتی در زندگی روزمرهشان، متوجه سخن و خواستهای خود میکند.
نمایه ۱- گزاره های موضوعی مبتنی بر خواست پرستاران در سپهر عمومی
” مفهوم: منافع گروهی ؛ گزارهها:
(الف) افکار عمومی در قبال سلامتی خود از حق پرستار دفاع می کنند.
(ب) برای امید به زندگی سطح بندی و افزایش تعداد پرستار لازم است.
(ج) برای تحقق عدالت به قدر تناسب در تعرفه های پرستاران بازنگری شود “.
” مفهوم: زبان ؛ گزاره: نظام پرستاری مطالبات پرستاران (شامل شنیدن حرف شان و کاهش نگرانی شان) را پیگیری میکند “.
” مفهوم: قدرت ؛ گزاره: ارتقای سلامت با صبر کافی نیست و نیاز به افزایش اختیارات پرستاران میباشد “.
چنان که دیده می شود، مطالبات پرستاران در فضای عمومی به عنوان قشر و یا گروه صنفی دیده شده و کمتر از نیازهای دانشگاهی آن مد نظر قرار گرفته است، مگر این که در کنار سایر مطالبات دانشگاهی عنوان شود.
« … در صورتی که شرایط کنونی و نوع دیدگاه به جامعه پرستاری تغییر نکند ضرورتی بر برگزاری جشن دیده نمی شود چرا که مسئولان وزارت بهداشت باید قبول کنند دغدغه اصلی این روزهای جامعه پرستاری تنها برگزاری جشن نیست … با توجه به دغدغه های زیاد پرستاران به لحاظ عدم پاسخگویی مناسب به مطالبات و درخواستهای این قشر زحمتکش، در سال جاری سازمان نظام پرستاری پیگیری مطالبات پرستاران را ارجحتر از برگزاری جشن دانسته و تمام تلاش خود را معطوف به این موضوع خواهد نمود … ».
« … میزان پرداختی پرستاران باید به عدالت نزدیک شود … میزان حقوق و مزایای پرستاران با سختی کار آنها، شرایط فعلی اقتصادی و همچنین تورم موجود در کشور تناسب ندارد و ضروری است افزایش یابد … بهبود وضعیت معیشتی جامعه پرستاری نیازمند تعیین تکلیف قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری می باشد … ».
« … با اجرای طرح تحول سلامت تاخیرهایی در خصوص پرداخت کارانه پرستاران و پزشکان صورت گرفت و همه در حال حاضر با این مشکل دست به گریبانند که امیدواریم وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی برای رفع این مشکل همکاری لازم را داشته باشد … معضل کمبود پرستار در کشور، موجب شده که بار فشار کاری بر دوش پرستاران و پیراپزشکان باشد ولی متاسفانه هنوز برای این معضل راهکاری ارائه نشده است … ».
« … جامعه پزشکی باید بدانند چه کسانی را تربیت و آموزش میدهند که با الگوگیری از راه حضرت زینب(س) تا حدی صبر، شکیبایی، استقامت و استقلال را به پرستاران تعلیم داد … مسئولان پزشکی باید بدانند که به پرستاران چه چیزی را در اختیار پرستاران می‌گذارند که انتظار رفتار زینب‌وار را از پرستاران انتظار دارند ».
لذا مشاهده میشود با توجه به مطالباتی که وجود دارد و برای ایجاد زبانی شفاف، از نیاز مردم به سلامتی بهره می برد، گفتار رسانه ای، راهبردی برای افزایش وزن طبقاتی پرستاران و ایجاد شرایط نسبتاً مناسبتر اقتصادی و رفاهی آنان می باشد. در عین این نوع فعالیت خلق استراتژی جمعی و ایجاد ارادهی عمومی برای بازیابی طبقاتی پرستاری در جامعه و توسط پرستاران صورت گرفته و در واقع خواست پرستاری را به خواست طبقاتی آن تبدیل کرده است.
(۲) راهبردهای علمی: اما برای درکی ریشهای تر باید به استراتژیهایی که در میان فعالیتهای مربوط به تولید علم دانشگاهی صورت میگیرد نگریست. مراقبت و آموزش، از مهمترین چشماندازهای علمی است که در میان پایاننامههای دکتری پرستاری به محصلان این رشته برای تمرین تتبعات علمی در دانشگاه تهران واگذار شده است. از سوی دیگر، فهم دیگری و روابط حرفهای، موضوعاتی هستند که نوبت دوم فعالیت علمی پرستاری را شامل شده است. علیرغم این که راهکارهای مراقبت پرستاری، یکی از موضوعات مهم و قابل توجه پرستاری برای اکتشافات علمی می باشد، اما لازم به ذکر است که تئوریهای جدید دانش علمی که در مقدمه به آن اشاره شده است، کمتر مورد نقد و یا واسازی قرار گرفته و آن چه به نظر میرسد بیشتر اتخاذ رویکردهایی سنتی برای افزایش دانش پرستاری در سهم خود از نگهداری بیماران در بیمارستان می باشد.
نمایه ۲: موضوعات پایان نامه دکترای پرستاری دانشگاه تهران
از سال ۱۳۹۰ الی ۱۳۹۴
” عنوان: راهکارهای مراقبت پرستاری ؛ تعداد: ۱۴ ”
” عنوان: آموزش حرفه ای پرستاری ؛ تعداد: ۱۰ ”
” عنوان: پدیدارشناسی بیمار ؛ تعداد: ۱۰ ”
” عنوان: روابط حرفه ای پرستاران ؛ تعداد: ۸ ”
” عنوان: کنترل پروسه درمانی بیماران؛ تعداد: ۳ ”
” عنوان: بررسی هایی در مورد مواد مخدر ؛ تعداد: ۲ ”
” عنوان: ارزیابی خدمات پرستاری ؛ تعداد: ۱ ”
” عنوان: مدیریت سیستم درمانی ؛ تعداد: ۱ ”
با توجه به سهم عمدهی پایاننامههای دکترا در شکل گیری رویکردهای نظری در میان محققان، باید گفت هنوز راهبردیهایی پیشتر از حفظ وضع موجود در تزهای پرستاری موجود نیست. فلذا راهبرد دانشگاهی در تغییر رویکرد پرستاری و ایجاد گفتمان صنفی پرستاری متمرکز نبوده است. از این رو مشاهده میگردد که روندی که پرستاری به معنای قدرت و دانش آن در نظر دارد، گذر از شرایط موجود و تغییر آن به نفع جمعی پرستاران میباشد. اما تجارب برخی نخبگان پرستاری، حاوی این نکته است که علاوه بر چنین مواضعی که در سیست عمومی و دانشگاه مورد توجه پرستاری می باشد، این رشته و یا کردار، دارای خلأهایی می باشد که بحران اصلی آن را شکل داده است.
(۳) راهبردهای نخبگان: اگر سیاستگذاران و دانشگاهیان را بازوی اصلی شکلگیری گفتمان پرستاری بدانیم، اندک دانشگاهیانی که به دنبال راهیابی به موضوعاتی که موجب در شکلگیری بحران در مسیر خواست پرستاری میباشند، نکات دیگری را علی الخصوص از روشهای کیفی و بر اساس رویکردهای تجربه بنیاد پرستاران ذکر میکنند. ذیلاً چهار نمونه از تحقیقاتی که مشتمل بر رویه هایی چون اجتماعی شدن، قابلیت علمی، تصور مردم و سلامت اجتماعی پرستاران را مد نظر قرار داده اند، مورد توجه قرار می گیرد.
« گذر از دانشگاه به شغل، گذر از وابستگی در محیط آموزشی به محیط حرفهای تحت یک دگردیسی در کنشگران پرستاری میباشد. نقش انفعالی آنها در دوران تحصیل، نشان از وابستگی ایدههایشان به اساتید داشته و در گذر از آن پرستاران را دچار آسیب و ناهماهنگی میکند. چنین خلأیی با قرار گرفتن در میان گروههای پرستاری و جایگزینی وابستگی آموزشی با فعالیت گروهی، در مرحلهی عملی وارد شدن به محیط شغلی به تدریج مرتفع میشود. فلذا توجه به جنبههای عاطفی یادگیری و تئوریهای مراقبت از خلأهایی است که در فرایند اجتماعی شدن دانشجویان پرستاری وجود داشته است » (دینمحمدی، ۱۳۹۲، ۱۳۷و۱۴۰).
« در گذشته، انتقال دانش روز پرستاری، حیطههای عملی راحتتر از زمان کنونی بوده ولی امروز آموزش در پرستاری ایران چهرهای کاملا آکادمیک پیدا کرده و با رشد فزایندهی آموزشهای تئوریک، چگونه انتقال این دانش به حیطههای علمی با چالشهای جدی روبرو گشته است. ضمناً روشهای آمادهسازی دانشجویان پرستاری برای گذر موفق از دانشکده به شرایط بالین ناموفق بوده، خلاء بین تئوری و عمل موجب بروز بحران در آن شده است. برخی محققین توجه خود را به دانش و مهارت پرستاران معطوف نموده و کیفیت مراقبت را به دانش و مهارت پرستاران مربوط دانستهاند و همچنین ارتباط محیط بالین و دانشکده را نیز ناهماهنگ میدانند » (چراغی، ۱۳۸۹، ۱۳۵).
« تصویر پرستاران در ذهن مردم به صورت مادر، سنگ زیرین آسیا در خانوادهی پدرسالار و فرزندسالار وجود داشته و به دلیل کم درآمد بودن آن بیارزش شده و جایگاه پایینی دارد. بسیاری از مردم در بیان دیدگاه خود در ارتباط با پرستاری از پزشکی کمک گرفته، زیر دست پزشک یا دستیار او میدانند و مطابق با شکاف جنسیتی موجود در ذهنشان ناشی از جامعهی مردسالار، ماهیت زنانهی این تصویر بر پرستاری غالب شده و به فرودستی آن انجامیده است. ضمناً، متکی برانگارهی تفکیک کارهای مردانه و زنانه، دو گروه پزشک و پرستار را می توانند از هم تفکیک کنند. محقق این را ناشی از آگاهی کم مردم نسبت به پرستار دانسته، کلیشهی موجود در ذهن مردم را نامطلوب دانسته، پرستاران را نیز در این امر سرزنش میکند » (رضایی آدریانی، ۱۳۹۱، ۱۸۹و۱۹۰).
« یکجانبگی سیستم درمانی، پرستاران را در معرضترس از عدم توجه مردم به جایگاه، منزلت و شایستگی قرار داده، آرامش و نشاط آنان را از کف میرباید، فلذا متکی بر مقدرات شده، نگرانی خود را مرتفع میکنند. به همین خاطر پای انساندوستی، حلیت درآمد و ایدئولوژی “خدمت” و آبرو به میان آمده و به دلیل حذف نقش پرستار از تصمیمگیری و سیاستگذاری، نوعی از خودبیگانگی در کردار حرفهای پرستاری مترتب میشود. گروهی از پرستاران تحت این عوامل دچار ناخرسندی شده و با دست یازیدن بر تلاش علمی، سیاست حرفهای و پیشرفتهای فردی فشار حاشیهای شدن را کنترل مینمایند » (مظفری، ۱۳۹۴، ۱۸۷).
این تحقیقات بیشتر بر “وابستگی یا نیاز پرستاران به رهبری علمی” و علیالخصوص جای خالی آن در بیمارستانها، از نگاهی دیگر بر “خلأهایی که تجربهی آکادمی را به بالین” منتقل نماید میباشند. در همین راستا، تزی دیگر بر انتقال آنان به عنوان “ابژهای زیر دست پزشکان و تقلیل یافته به تصوراتی جنسیتی” و فاقد اراده مبتنی است که در نهایت، موجب “از خود بیگانگی حرفهای و خستگی” آنان شده است. لذا می توان گزارههایی به این شکل مد نظر قرار داد.
نمایه ۳: صورت بندی استدلالات مبیتنی بر تعلیق تجربه ی پرستاری
” مفهوم: قدرت؛ گزاره: رهبری از اکادمی به بیمارستان انتقال پیدا نمیکند “.
” مفهوم: دانش؛ گزاره: تجربهی بیمارستانی پرستاران فاقد تئوری است “.
” مفهوم: سلطه؛ گزاره: پرستاران به جنس دوم بیمارستان تبدیل میشوند “.
” مفهوم: بیگانگی؛ گزاره: پرستاری به تدریج ازخودبیگانگه و خسته کننده میشود ”
(۴) ناسازگاری نخبگان با گفتمان موجود: جمعبندی این قسمت، به این صورت میتواند بیان شود که با توجه به راهبردهای گفتمان موجود، ظهور گفتمانی جدید، منتقد و مجادلهگر در نفی گفتمان رایج با استراتژیهایی که به بیان سلطهی موجود در گفتمان حاضر میپردازد که به نظر میرسد گفتمان موجود به جد زیر نظر قدرت پزشکی بوده و موجب از خود بیگانگی و ایجاد سلطه بر پرستاران شده است. از این نظر دانش کلینیکی، در ایران هنوز دانش پزشکی بوده و اجازهی ظهور گفتمانی جدید که از طریق اکادمی تغذیه میشود در خود نمیدهد. پزشکی به تدریج تبدیل به قدرت مطلق در بیمارستان شده و میان خود و پرستاری، رابطهی خدایگان و بندهای که هگل در پدیدارشناسی روح آن را به تصویر کشیده است میشود. از این نظر، تنها غایب بیمارستانها در تجربهی پرستاری، ذات و یا جوهر پرستاری است که البته توسط تجارب تحقیقاتی موجود، همین جوهر، به مراقبت و حرفه و در نهایت شهود بیماران کاسته شده و هنوز از اجرای تئوریهای جدید در بیمارستانها غافل است. علی رغم تذکر برخی محققین در خصوص خلأهای پرستاری، هنوز توجه همگان بر نقص اصلی آن جلب نشده است. از طرفی سیاستمداران پرستاری نیز به دنبال کسب حقوقی هستند که در وضعیت موجود بر شغل آنها مستولی است و به ظاهر به پذیرش وضعیت حاکم در بیمارستانها پرداخته و نیازهای پرستاری را صرفا به مناقشههای صنفی و مادی کاهش دادهاند.
بخش دوم: در آینه ی گفتار: جان های نامرئی
(۱) کشف مفاهیم با قوم نگاری بیمارستان: ورود به فضای بیمارستان، از خلال ورود به اندیشهی انسان دربارهی بیماری و تجربهی کلینیکی در آن بر میخیزد. همانطور که پیشتر نیز اشاره شد، پرستاری، یک نهاد عمومیتری است که مردم از قبل حمایت و مراقبت از هم و از محل شناخت آکادمیک با آن آشنا هستند. اما این آشنایی به تدریج و در طول عمر در تجارب بیمارستانی آنها مشهود شده است. ورود به بیمارستان، فضایی را به ذهن متبادر میکند که فوکو آن را همچون نهادهای قدرت، غیرگفتمانی و ناظر بر کردار آدمی مد نظر قرار داده است.
« بیمارستان همچون خانهای است که برای آرامش انسان شکل گرفته و قبلا به آن خسته خانه و بیمارخانه میگفتند. فضای آن عمدتاً مربع با فرمهای آرام بخش، و در محلهای خاصی دارای قوس و انحنا میباشد. تا جاییکه فعالیت برای خواب/استراحتهای بیماران باشد. ورود به آن یک نوع خودیابی را به ذهن آدمی میرساند. به همین خاطر سوژه در حین ورود به بیمارستان، همانند این است که به درون کالبد خود فرو میرود. از این رو بیمارستان و همهی اعضای آن را میتوان به گلبولها و مویرگها تشبیه کرد. لباسهای سفیدی که دیده میشوند، نشانگر گلبولهای سفیدیاند که برای دفاع از بدن انسانها و دفاع از جامعه بسیج میشوند » .
« در شهر اردبیل، تنوع گروههای انسانی وجود دارد و آن هم به سبب تنوع فرهنگهای جدید و فرهنگ بومی شکل گرفته است. از مهاجرین روستایی و شهرهای مختلف تا حرفههای مختلف شهری و زنان و مردانی که با شیوههای زندگی متنوعی زندگی میکنند. به این ترتیب سوژهی بیمار، جانی موزائیکی داشته و برای یک درمانگر ارتباط با او را سختتر میکند. یکی هنگام ناراحتی شدیدش، آه میکشد و دعا میخواند، دیگری سرخ میشود و تبآلود روابط کلامی متنوع هم ایجاد میشود، از آدمهای پرتوقع و طلبکار تا انسانهایی که هر قدمی را شکری میکارند بر خدا و واسطهاش ».
میتوان بیمارانه وارد این فضا شده و ابژههای آن را نگریست. چه ابژههایی و به سوی کدام مراکز میروند که مد نظر قرار گرفته و بر روی آنها کنش پرستاری، آن هم از خلال تجربهی بیمارستانی صورت گیرد. بیمارستان، فضای درمانی و تحت نظر حاکمیتی بر بدن است که در آن شکل گرفته و اعمال رأی میکند. در این مکان، گفتمانی بر وجود آدمها حک میشود که خود را عمل خالص و با اصالتتری مینماید.
« درد، سرگیجه و ناراحتیهایی که شاید بیانی برای آنها وجود ندارد. از این رو متولیان این فضا، یا باید درد را از بیماران بگیرند و یا دربارهی آن حرف بزنند. اما این طبیعی است که چنین موضوعی در دل و جان پرستاران بنشیند. در قدیمیترین و شاعرانهترین توصیفات بیماری و بالین، درد و ان طور که در این فضا مینماید، خستگی عمر از مفاهیم متصل کنندهی این دو گروه به هم است. پس از یک طبقهبندی سطحی توسط پرستاران، این پزشکان هستند که مسئولیت تشخیص درد و اعلام برنامهی درمانی را دارند و البته پرستاران اجرای آن را هدایت میکنند ».
« در بخش مراقبتهای ویژه، سکونی پر از هیجان دیده میشود. در این قسمت به صورت نرم و آرام حرکت را میتوان دید. چه هنگامی که آرامش وجود دارد و چه در لحظاتی که بیمار تزریق می شود. به هنگام مراجعهی بیماران و پذیرش آنها، آرامش موقتی آن را اورژانس به طوفانی سیال تبدیل میشود، مانند قلبی که در آرامش خود تند و تند میزند. در این بخش نسبت به بخش مراقبت، حرکتهایی سریعتر و دیالوگهای بیشتر و پرسشگرانهتر است، اما در محل بستری و جراحی، روابط عمیقتر، حرکتها منظمتر و دیالوگها بررسی شدهتر صورت میگیرد ».
این فضا، نظم و قواعدی را با خود دارد که به کنش درمانی و نهایتاً بر کردار پرستاری حاکم بوده و آن را سامان میدهد. فضای بیمارستان، سیستم پیچیدهای از روابط بروکراتیک و انسانی است که آن را در گوشهای از شهر سامان داده است، اما این فضا خود نیز یک ابژهی قابل درک بوده و در درون خود دارای جهانی از روابط و تعاملات قدرت و عاملیت است. نفی این مکان میتواند نهادهای جایگزینی را به یاد بیاورد که در گذشته بودند.
« هنوز هم کمی آن سوتر، عطار و شکستهبندی در این شهر وجود دارد که به شیوهی قدما کار میکنند. نوبت و حتی قانونی رسمی وجود ندارد که روابط مردم با آنها را کنترل کند. اما در بیمارستان آدمها به شدت درگیر روابطی هستند که قانون بر سر آنها حاکم است. به همین شیوه سختگیریهایی در همین جامعه اعمال میشود که از نوشتههای بیمارستان و از هیسها یا اطلاعیههای درج شده مربوط به مخاطرات قانونی بیماران با پزشکان در این فضا مشهود است ».
به این صورت میتوان مفاهیمی که در فضای بیمارستان وجود دارد را طبق جدول زیر عنوان کرد. آن چه تحت عنوان مرئی/نامرئی و گفتمانی/غیرگفتمانی قلمداد شده است، از پدیدارهای بیمارستانی به صورت عناصر مشهود و نامشهود و موثر و حاشیهای در این فضا تقسیم بنده شده است. کردار اصلی بیمارستان، روی بدن سوژه و اعمال تجربهی درمانی بر ان است و از این نظر آن چه به صورت نهاد بیمارستان نامیده میشود، غیرگفتمانی و طبق دیدگاه بعدی فوکو، به صورت نهاد قدرت طبقهبندی میشود. از طرف دیگر، امور نامرئی، اموری هستند که مربوط به استراتژیهای تجربهی بیمارستانی میشوند فلذا، قدرت، به صورت نامرئی به تجربهی درمانی نیز انتقال مییابد. از این رو قدرت در هدایت و مراقبت بیماران موثر بوده و حتی چنان چه سیاستمدران پرستاری نیز گفتهاند در سلامت بیماران موثر است، با این تفاوت که در این نکته به ذات دگرگون شوندهی دانش پرستاری مربوط است و سیاستمداران این امر را بیشتر در تقویت طبقاتی پرستاران ملاحظه نمودهاند.
نمایه ۴: صورت بندی مفاهیم بیمارستانی
” ابژه ی مرئی غیرگفتمانی: فضا ؛ مفاهیم: رابطه – تنوع- کنشگران-محیط ”
” ابژه ی نامرئی غیرگفتمانی: روح ؛ مفاهیم: سکوت- حرکت- قاعده- هدایت ”
” ابژه ی مرئی گفتمانی: درمان؛ مفاهیم: تجویز – مراقبت – هدایت –سلامت ”
” ابژه ی نامرئی گفتمانی: بدن؛ مفاهیم: درد- ناراحتی- بیماری –آسایش ”
(۲) گزاره های تجربی پرستاران:
مصاحبه در مورد تجربه ی پرستاری با کارکنان بیمارستان، بخشهای زیادی را شامل می شد که در نتیجه به دادههایی در مورد کار، نقش و دانش مربوطه منتهی میشد. از آن جایی که قومنگاری معتقد به دسته بندی دادهها بود، پاسخهای آنان بر اساس دادههای کدبندی شده، به کدهای تقابلیای دسته بندی شد که بر اساس نظریه های مربوط به تحلیل گفتمان قابل فهم بود. دوتایی دانش/قدرت، مفهومی که به ارزشهای مفهومی و هنجاری بیمارستان مربوط می شد، و همچنین نقش/تعامل، بر عاملیت کنشگران ارتباط داشت. از سوی دیگر، بدن/ احساس بر شرایط و زمینه های عاملیت آنان مربوط بوده و در نهایت، کار/خدمات، تعریفی از عملی که انجام دادهاند را شامل میشود. پرترههای مربوط به این مفاهیم را به اختصار مرور کرده و به صورت نمایه ی ۵ مدلسازی نمودیم.
( الف) دانش گم شده / عاملیت ضعیف
کار بالینی پرستاران با مباحثی که در دانشگاه وجود داشته، فاصله داشته، هیچ رأئی از سوی آنان در خصوص بیماران را پذیرش نمیکند. لذا دانش روزمرهی پرستاری صرفا به یادگیری گزارشهای شرح حال نویسی بیماران، برای اجرای دستورات پزشک تقلیل یافته و به مفهومی تکنیکی تبدیل شده که از زمان دانشگاه آنها را با دروس فیزیولوژیکی وارد آن کرده است.
« … دورههای تخصصی برای ما راجع به بیماریها خیلی میزارن، راجع به چیزهایی که تو بخش پیش میاد، راجع به بیماریهاست. اکثراً این چیزهایی که تو بیماریهاست پرستاری نیست که اینها تقریبا یه بخشی از چیزهایی است که پزشک نیاز داره شما پیشتر از پزشک زودتر از پزشک دارین به عنوان چشم اون عمل میکنین … … در پرستاری اولا باید علمت به روز باشد، اگر سی پی ار را زود به زود مطالعه نکنی، نمی توانی خوب کار کنی. دورههای تخصصی وجود دارد و باید مداوم شرکت کنی… »
این پزشکی است که به پرستاری نقش میدهد و در واقع اجرای سفارشهای پزشکان به جوهر پرستاری تبدیل شده است. اگرچه پیشواز خدمات بهداشتی و درمانی به خصوص در اورژانسها با پرستار است، بدون عقل و ارادهی پزشکی فاقد آن روح لازم برای نقش هستند. اما این در حالی است که درسهای دانشگاهی کفاف اطلاعات مورد نیاز پزشکی را نداده، در نهایت، اجرای دستوراتی مانند گزارشات پزشکی و هماهنگی اسناد و مدارک بیماران بر عهده پرستار است. تا جایی که در تصمیمات فردی نیز آنان شغلهایشان را از اراده مسلط الهام می گیرند در حالی که در همین سیستم، تک تک پزشکان کار خود را خلق میکنند.
« … اگر بخواهم کار پرستاری را بگویم، چیزی که در کتاب هست، این بود که شمای پزشک یه سری اوردر برای من می نویسید و من دانه دانه اجرای میکنم و وظیفهام فقط اجرای این هست. سفارشهایی میدهند و آن را اجرا میکنیم و جواب دادن آن به ما مربوط نیست. مریض میاد و یه سری کارها انجام میدهیم و بستری میشود و خوب میشود… کمک به تشخیص بیماران و ارائه ی خدمات بهتر میتونه باشه اولین برخورد مریض با پرستار است … »
از سویی نظم بیمارستانی آنها را بی وقفه و بدون تقویم رسمی در اختیار میگیرد و از طرفی به دلیل کنترل کار، پرستاران بدون قدرت خاصی مسئولیت ادارهی بیمارستان و زیردستان خود را به دوش دارند. به همین جهت پرستاران در انتخاب موقعیت ها و سرآمدی بر مجادلهها مغلوب هستند. از لحاظ امکانات بیمارستانی و درآمد، همیشه سهم فرعی را داشته، فاقد قدرت و ارادهای در بیمارستان هستند. از سویی، به دلیل غلبهی حساسیت جنسیتی بر اخلاق پرستاری آن را جنسیت زده کرده و با تعریف هنجارهای اخلاقی مختص به آن، به مسدود کردن عاملیت پرستاران در شرایط خاص آن میانجامد.
« … ما دانشجویان پرستاری، در بیمارستان حتی رختکن هم نداشتیم. … کلاً تشخیص با پزشکان است، در بحث های درمانی که با آن ها است، اما در بحث های مدیریتی هم با آن ها است … پرستاران را انتصاب می کند ولی پزشکان انتخاب می کنند. پرستاران شغل هایشان را الهام می گیرند ولی پزشکان خلق می کنند .. ایشان خطا کرد ولی برای حل چالش مرا به جای دیگر انتقال دادند در حالی که دو سال به خاطر این کار دوره دیده بودم … تفاوت از کجا تا کجااست و کسی به آن ها نمی گوید بالای چشمت ابرو هستش »
پرستاران برای اداره بیمارستان حتی فرصت مداخله و پیشنهاد نیز ندارند. چرا که همانطور که گفته شد نقشهای فرعی آنان بیش ذات شان آنان را مصادره کرده است. از این رو مواردی چون تقلیل مدیریت پرستاری به نقش عادی در برابر اهمیت رهبری پزشکی بیمارستان قابل فهم است چرا که ذات پرستاری نیز تقلیل یافته و حتی تعاملات انسانی آن نیز دانش محسوب نشده، و به خلاقیت های فردی فرو گذار شده است. در حالی که موقعیت جغرافیایی اردبیل تعاملات خاصی می طلبد که باید آن را فهمید، ولی علارغم این همه نیز، پرستاران حتی در برابر وضعیت بیمار نیز مستقیما مورد سوال قرار می گیرد.
« … آن قدر قدرت ندارد که حمایت هم بشود که تصمیم بگیرد در مورد بیماران و حتی دستورهای نامربوط را هم عمل کند. تشخیص با پزشکان است، در بحث های درمانی که با آنها است، اما در بحث های مدیریتی هم با آنها است. البته در گزارش بیماران و بازخورد دادن به آنها در مسائل تشخیصی، نقش داریم … جایگاه پزشکان قدری بالا است که بر تصمیمات مسلط است ولی پرستار هر لحظه احساس خطر میکند و حتی یک مترون نمیتواند از پزشک انتقاد کند … »
(ب) کار سخت /روحیه بالا
افراط در تحمیل کار موجب شده است که حتی استفاده از مرخصی نیز برای پرستار سخت باشد. از سویی، این موضوعات موجب خستگیشان شده آنها را با این شرایط در برابر مریض قرار می دهد. چرا که کار بی وقفه در زمان های استراحت موجب خستگی روزمره در هر شیفت کاری می شود. این به خاطر این است که سهم انان از نظر کار بالینی خیلی بالا بوده و دوندگی و نگرانی های بی امان را بر آنان تعریف کرده است. به این ترتیب حتی در طول عمر شان نیز احساس خستگی میکنند.
« … من دیگه در ساعت چهار شب حوصلهام تمام می شود هیچ گونه ورزشی و چیزی نداریم در مورد زندگیمان، ورزشی نداریم و باشگاه برای ما دور است و آمادگی جسمانی برای چنین چیزهایی نداریم. بیشتر در معرض دید بیمار و پزشک هستیم … هر وقت مریضی میآید و مددجویی مراجعه میکند که از همه جا بریده، وقتی خوب میشود، سختی کار کم می شود و فشار روحی کم میشود … آدم فرسوده میشود و یک شیفت شب مساوی با چهل و هشت ساعت کاهش عمر شما است و میتوانید بگوئید درآمدش مهم نیست .. »
علی رغم وفور کادرهای طرحی، نیروی لازم برای بیمارستانها جذب نکرده، نیروی لازم را از میان پرستاران موجود تأمین میکنند. با وجود اختیارات تام رئیس بیمارستان و تعریف حضور پزشکان، به خصوص در ساعات غیر اداری مسئولیت بیمارستان و بیماران روی سلسله مراتب پرستاری است. اما این نقش خوشایند نبوده و فقط به خاطر وظیفهی سازمانی بر دوش آنان گذاشته میشود و دیگر کار کارشبانه، در قبال سهم ناچیز کارانه یا درآمد، به بخشی از وظائف ذاتی پرستاران (دولتی) تبدیل شده است.
« من به شخصه این کارها را انجام می دهم، کادر حدود بیست ساله هستم. برای سی و دو مریض قبلا سه پرستار داشتیم و الان چهارتا هستند و الان نمی توان این کار را انجام داد. الان ما دو تا از همکارامون همزمان رفتن گفتن کمبود نیرو داریم من پرستاری که اینجا الان نشستم … صد و بیست ساعت اضافه کاری دارم صدو بیست ساعت شاید مثلا به زبون خیلی راحت باشه گفتنش ولی وقتی که شما کار طاقت فرسا میری انجام میدی تو کشیکی که دائما سرپایی ببینین من همیشه میگم مریضی که اونجا خوابیده حالیش نیست که من خسته ام اون از من خدمات میخواد ».
پرستاری خود به خود موقعیت شغلی غرق در بحران داشته و افراد را به تدریج با آن ها رویارو می کند. استرس ناشی از خودآگاه شدن همین مسئله، ارتباط با مریض، توأم با نگرانی از درمان بیمار، احساس فاجعه و مسئولیتهای ناشی از آن نیز وجود دارد. بااین حال درک و تحمل دردهای انسانهای دیگر، نیز وجود دارد که با هرگونه توجیهی به نام فعالیت شغلی قابل حل نیست چرا که هر ارتباطی با بیماران نیازمند اولویت در امر انس گرفتن و درک آنان است. اینها در حالی هستند که به جای توجه به توانمندسازی پرستاران در این امر، سیستم به دنبال اجبار خلاقیتهای فردی در رویارویی با چنین موارد عواطفی میباشد.
« در این مورد هایی که برای همدلی با بیمار لازمه، آموزش ندیده ایم. فقط از بابت اخلاق و … چیزهایی گفته اند. وقتی مریضی را میبینی که رو به بهبودی است و کارهایی که انجام دادی و هر یک ساعت تو برای مریض مهم بود … خستگی ات از بین می رود. ولی من وقتم را برای مراجعه کنندههای فوتی و بیماران سخت می دهم. از لبخند هم استفاده میکنم. مهارتی در این مورد به آن صورت ندیده ام و خودم از اول خواستهام این کار را بکنم و خود را جای طرفی که می آید اینجا میگذارم ».
دردسر زیادی که از سوی حجم بیماران به دلیل هزینه کم تختخوابها، وجود دارد، خدمات آنان را در معرض دید قرار میدهد. ضمنا آموزش دانشگاهی (مبتنی بر کتابهای غربی) با تجربههای خدمات پزشکی بیمارستان سازگار نبوده، رفتار و دیدگاه مردم نیز در مورد پرستار اجازهی ارتباط بهتر با مردم را نمیدهد. به دلیل عدم رهبری سازمانی پرستاری، کیفیت پرستاری کمتر مورد بازنگری قرار می گیرد و ضعف تیمها رفع نمیشود و در نتیجه خدمات بالینی برای مریض متناسب با فرهنگ بومی نیز ارائه نمیشود. از سوی دیگر، به دلیل در معرض بودن آنان بیماران همه چیز را از پرستار میخواهند فلذا پرستار در معرض همه جور قیاسها و قضاوتها قرار دارد.
« باید رنج مردم را درک کنی ولی نمیشود و با این حجم کاری میسر نیست. باید با تمام وجود کار کند، با احساس باشد و برای مریض عطوفت انسانی خود را منتقل نماید و به درد او واقف باشد. اگر در شرایط استاندارد پرستار با مریض خوش و بش نماید و ارتباط برقرار کند، خیلی فرق میکند. در فرایند یادگیری و آموزش، به ما میگفتند با مریض ارتباط برقرار کنید ولی در بازآموزیها در این مورد هیچ یادآوریای نمیشود ».
نمایه ۵: صورتبندی گزارهای پرستاری در تجربهی بیمارستانی
” مفهوم: دانش؛ گزاره: رعایت قواعد گفتمان پزشکی به ذات پرستاری امروز تبدیل شده است ”
” مفهوم: قدرت؛ گزاره: پرستاری نقشی بدون قدرت و وابسته در ادارهی یک بیمارستان دارد. ”
” مفهوم: عاملیت ؛ گزاره: پرستار حق تصمیمگیری، عاملیت و تبیین ارتباط در بیمارستان را ندارد ”
” مفهوم: وجود؛ گزاره: روحیهی دردکشی و کار زیاد با روزمرگی بر پرستاری مستولی است ”
بخش سوم: نامرئی شدن گفتمان پرستاری امروز
در اینجا، یک تحلیل کلی از گفتمان موجود پرستاری ارائه و سپس نسبت به صورتبندی گزارههای پرستاری موجود و وضعیت آن در برابر قدرت و دانش اقدام میشود. طبق یافتههای تحقیق، پرستاری موجود، استراتژی مراقبت پزشکی را در خود داشته و بیش از آن که خود دارای جوهر علمی باشد، عقل و روح خود را از پزشکی و گفتمان درمانی آن میگیرد. در واقع پزشکی، همچون دستی نامرئی است که پرستاری و گزارههای علمی آن را شکل میدهد. از سویی، چنان که گفته شد، سیاستمداران آن، به دنبال ارادهی جمعی جامعه برای افزایش سطح طبقاتی آن بوده، در واقع بازیچهی گفتمانی مسلط قرار میگیرند. در این میان فقط برخی نخبگان متوجه این هستند که شاغلین یا طبقهی پرستاری، از چیزی رنج میبرند، تصویر آن خوب نیست، به خوبی حرفهای نمیشوند و علی هذا، اما آنها هیچگاه، نتوانستهاند اختلالی در بازتولید گفتمان پزشکی در پرستاری وارد سازند. از این رو به صورتی که مشهود هست، پرستاری فاقد معنا و وابسته به گفتمان مسلط بیمارستان است.
به این صورت ذات پرستاری از قواعد گفتمان پزشکی شکل گرفته، این شغل را به نقشی بیقدرت و وابسته در گرداندن بیمارستان تبدیل میکند. پرستار، در انقیاد نظم بیمارستانی و فاقد حق تصمیمگیری، عاملیت و تبیین ارتباط بوده، بالاجبار باید با کار عاطفی خود، پذیرای دردهای مردم شده و با پرداختن به کار زیاد و خستگی جسمانی سر کند. به این ترتیب میتوان گفت پرستاری تحت سلطه گفتمان پزشکی قرار گرفته، سرکوب شده، و به لباس مبدل پزشکی تبدیل شده است. پرستاران به عنوان گروه و قشری که دارای تخصص مدرن هستند، به دست پزشک تبدیل شده و فاقد روح و حتی زبان هستند. زبان در تحقیق حاضر، در بند پزشکان و تحت سلطهی دیگری بزرگ قرار دارد. آنها تحت این اراده، جنسیت زده، فرودست، ابزاری و در عین حال سربه راه بوده، از سویی نیازمند بنده نوازی و حمایتهایی هستند در حال حاضر آن را همچون صدقهای برای رعایت اخلاق پرستاری قلمداد میکنند. از این رو سیاستمداران نیز روح پزشکی را بر خود گرفته و زبانی برای فرومایگی کسب کردهاند. گم شدهی پرستاری، در واقع گفتمان و روحی است که بتوان از آن بیان کرد. مارکس در دست نوشته-های اقتصادی سیاسی خود نوشته است: کار تولید کنندهی شهور است اما برای کارگران خرفتی و بیشعوری به بار میآورد (مارکس، ۱۳۸۷، ۱۲۸). این وضعیت همانطور که لوکاچ گفته نیازمند آگاهی از این ماجرا است که از اندیشههای تجربهی واقعی و اندیشههایی که انسانها دربارهی وضعیت زندگی خودشان در سر میپرورانند شکل خواهد گرفت (لوکاچ، ۱۳۷۷، ۱۶۱).
از این رو میتوان گفت پرستاری با کار سخت فاقد معنا شده، به بیانگری از عقل پزشکی تبدیل میشود. از این رو همانطور که نخبگان متوجه شده اند، این کردار چیزی کم داشته و آن نه مبارزهی طبقاتی برای افزایش سطح اقتصادی که عقل، روح و فهمی است که همچون نظریهی روی و نیومن از خلال درک بیمار و نیازهای مراقبتی میتواند آن را گسترش دهد. ذیل صورت بندی مفاهیم بیمارستان نیز میتوان گفت پرستاری قاقد ابژهی انسانی بوده و تبدیل به بدن ابزاری شده است. پرستاری تبدیل به تجویز، مراقبت پزشکی و دست هدایتگر درمانگر بیمارستان میشود تا با کار طاقتفرسای خود سلامت را برای بیماران به ارمغان آورده و آنها را از بیمارستان و مدیریت پزشکی آن راضی بازگرداند. لذا زآن چه از درد، ناراحتی، بیماری و استراحت بیماران است را به جان خود میپذیرد و رفتهرفته خسته، نالان و ناتوان میشود.
نتیجه گیری:
پرستاری، دارای گفتمانی است که میتواند کار و فرایند آن را توصیف نماید. زبان پرستاری، یعنی بیان فعالیتهایی که به طور واضح از چیزی دم زند که به طور تکهتکهای آن را بازنمایی میکند. صورتبندی گفتمانی پرستاری، عبارت از خواستی است که امروزه پرستاران برای مطالبات صنفی خود دارند و آن فاقد چیزی است که در این تحقیق به آن پرداخته شد. به اعتقاد محققین، پرستاری دچار از خودبیگانگی و سوء فرایند حرفهای شده است و به صورتی که گفته شد، نامرئی شده، به دست پزشکی تبدیل شده است. آنچه در بیمارستان جنب و جوش میکند، ابزارهایی است که گفتمان مسلط آن را تحت ارادهی خود قرار داده است. رفتهرفته پرستاری دارای اخلاق فرودستی شده است که دنبال خواست سیاسی توجه به خود و برگرفتن احساس ترحم و افزایش سطح طبقهای خود باشد. اما در واقع آنچه پرستاری فاقد آن است، نه مطالبات دنیوی که روح و ایدهای است که بتواند توالی صورتها را در تجربهی خود بازیابی، احیا و دخل و تصرف کند. ارتقاء تخصص، نیاز اصلی پرستاری است که به گزارههای آن شکل داده و پرستاران را دارای گفتمان و مفاهیم بیمارستان را از وجود خود پر کند. اما در وضعیت فعلی، تشریک مساعی در ادارهی بیمارستان و تصاحب ابژههای آن صورت نگرفته، گفتمان پرستاری را به گفتمانی فرودست، زبانی بیشالوده و وجودی نامرئی تبدیل کرده است.
توضیح:
این مقاله در سمینار علمی پژوهشی پرستاری در آینه ی اسلام با تأکید بر بیانات مقام معظم رهبری در دانشگاه علوم پزشکی اردبیل ارائه گردیده است.
منابع و مأخذ
برتون، لو، ۱۳۹۲، جامعه شناسی بدن، ناصر فکوهی، تهران، نشر ثالث، چاپ دوم
بیگ پور، رضا، ۱۳۹۰، حقیقت و معنا در فلسفه تحلیلی، تهران، نشر حکمت، چاپ اول
جانسون، پ. آ.، ۱۳۸۷، هایدگر، بیژن عبدالکریمی، تهران، نشر علم، چاپ اول
حیدری، عباس، سیدرضا مظلوم، اسحق ایلدرآبادی، ۱۳۹۱، جایگاه پرستاری در نظام عرضه خدمات سلامتی در ایران، پژوهش پرستاری، دوره هفتم، شماره ۲۵، ۳۷-۴۴
چراغی، محمدعلی، ۱۳۸۹، کالبدشکافی گسست تئوری و عمل در پرستاری ایران، نشر بشری، چاپ اول
دین محمدی، محمدرضا، ۱۳۹۲، تبیین فرایند اجتماعی شدن حرفه ای دانشجویان کارشناسی پرستاری، پایان نامه دکتری، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی ایران
راجرز،بث، ۱۳۹۱،توسعهی دانش پرستاری تأثیر مکاتب فلسفی، ترجمه: احمدرضایزدان نیکو سمرسیدیاحسین، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اصفهان، چاپ اول
رستمی، حسین، آزاد رحمانی، اکرم قهرمانیان، ۱۳۸۹، ارتباط حرفه ای بین پرستاران و پزشکان از دیدگاه پرستاران، مجله علمی دانشکده پرستاری و مامایی بویه گرگان، دوره هفتم، شماره ۱، ۶۳-۷۲
رضایی آدریانی، مرتضی، ۱۳۹۱، تبیین فرایند شکل گیری تصویر ذهنی مردم از پرستاری، پایان نامه ی دکتری دانشگاه علوم پزشکی تهران
زعیمی، مریم، زهره مرنکی، ابراهیم حاجی زاده، ۱۳۸۳، بررسی ارتباط بین سبکهای رهبری مدیران پرستاری و توانمندسازی پرسنل پرستاری، طب و تزکیه، شماره ۵۵، ۵۴-۸۱
سجویک، پیتر، ۱۳۹۰، دکارت تا دریدا مروری بر فلسفه ی اروپایی، محمدرضا آخوندزاده، تهران، نشر نی، چاپ دوم
سرل، جان آر، ۱۳۸۷، افعال گفتاری جستاری در فلسفه زبان، محمد علی عبداللهی، پژوهشگاه حوزه و دانشگاه، چاپ دوم
سلیمی، طاهره، شهلا تفتیان، لیلی شهبازی، شهاز مجاهد، ۱۳۸۲، مجله دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشت درمانی شهید صدوقی یزد، سال یازدهم، شماره ۳، ۳-۷
شاکری نیا، ایرج، ۱۳۹۰، آشفتگی اخلاقی فشارهای روانی پنهان در حرفه ی پرستاری، اخلاق و تاریخ پزشکی، دوره چهارم، شماره ۳، ۲۶-۳۷
صدوقی اصل، افسانه، مهوش صلصالی، توسعه ی دانش پرستاری در عصر پست مدرنیسم، پژوهش پرستاری، دوره نهم، شماره ۲
صلصالی، مهوش، فریبا طالقانی، لیلی بریم نژاد، ۱۳۸۳، فلسفه دانش و نظریه های پرستاری، نشر بشری، چاپ اول
فارسی، زهرا، مهوش صلصالی، ۱۳۸۶، مفهوم مراقبت پرستاری و متاپارادایم های پرستاری در اسلام، طب و تزکیه، شماره شانزدهم، ۸-۲۱
فخر موحدی، علی، رضانگارنده، مهوش صلصالی، ۱۳۹۱، تبیین راهبردهای برقراری ارتباط پرستار بیمار، مجله دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران (حیات)، دوره هشتم، شماره ۴، ۲۸-۴۶
فوکو، میشل، ۱۳۸۹، دیرینه شناسی دانش، عبدالقادر سوادی، تهران، گام نو، چاپ دوم
فیندلی، جان ن.، جان و. بریج، ۱۳۹۰، گفتارهایی درباره ی فلسفه هگل، حسن مرتضوی، تهران، چشمه، چاپ سوم
کریستوا، ژولیا، ۱۳۹۴، هانا آرنت زندگی یک روایت است، مهرداد پارسا، تهران، رخدادنو، چاپ اول
کلانتری، عبدالحسین، ۱۳۹۱، گفتمان از سه منظر، تهران، جامعه شناسان، چاپ اول
لوکاچ، جورج، ۱۳۷۷، تاریخ و آگاهی طبقاتی، محمدجعفر پوینده، تهران، تجربه، چاپ اول
مارکس، کارل، ۱۳۸۷، دست نوشته های اقتصادیو فلسفی ۱۸۴۴، حسن مرتضوی، تهران، نشر آگه، چاپ ۴
محمدپور، احمد، ۱۳۹۰، روش تحقیق کیفی ضد روش ۱، تهران، جامعه شناسان، چاپ اول
مدینا، خوسه، ۱۳۹۰، زبان مفاهیم بنیادی در فلسفه، محمود کریمی، تهران، انتشارات پژوهشکده مطالعات فرهنگی و اجتماعی، چاپ اول
مسعود اصل، ایروان، ۱۳۸۷، اصول مدیریت خدمات پرستاری، نشر جامعه نگر، چاپ اول
مظفری، ناصر، ۱۳۹۴، تبیین فرایند شکل گیری سلامت اجتماعی پرستاران- ارائه مدل شماتیک، پایان نامه دکتری دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران
ملاهادی، محسن، ۱۳۸۸، اهمیت آموزش بالینی در پرستاری، مجله راهبردهای آموزش، دوره دوم، شماره ۴، ۱۵۳-۱۵۹
میرزابیگی، غضنفر، صدیقه سالمی، مهناز سنجری، ۱۳۸۶، استانداردهای حرفه ای پرستاری، سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران، چاپ اول
میلر، پیتر، ۱۳۸۸، سوژه استیلا و قدرت، نیکو سرخو و افشین جهاندیده، تهران، نشر نی، چاپ سوم
مهرابی، مریم، ۱۳۸۸، بررسی جامعه شناختی رابطه حرفه ای بین پرستار و پزشک، سایت انجمن جامعه شناسی ایران
http://www.isa.org.ir/node/2189
ولی زاده، لیلا، وحید زمان زاده، معصومه شوهانی، ۱۳۹۲، چالش های استقلال در پرستاری، فصلنامه مدیریت پرستاری، سال دوم، دوره ۲، شماره ۱، ۹-۱۷
