می‌میرم پس هستم!

 تاملاتی درباره حق مردن

پزشکی در جوامع هندواروپایی بر پایه ساختاری سه گانه استوار است که ژرژ دومزیل، در تبار کل این جوامع مشاهده می کرد: کارکردهای سه گانه یا کاست های سه تایی: جنگجویان، روحانیون، کشاورزان ، که در پزشکی هندواروپایی (که سپس از طریق نظام استعماری به پزشکی جهانی تبدیل شد) خود را به سه فرایند «دخالت» در نظام بیولوژیک بدن تبدیل می کنند: دخالت هایی گاه آمرانه و گاه حتی «خشونت آمیز» برای «شکافتن خونین کالبد» (جراحی)، برای پردازش کشاورز گونه آن (دارو پزشکی) و یا سرانجام برای دخالت روانی و ذهنی در آن (روانشناسی/ روانپزشکی) انجام می گیرند. این سیستم البته درجوامع غیر هندو اروپایی لزوما به طور کامل جایگزین نشده است، اما به دلیل انقلاب صنعتی و سیاسی قرن نوزدهم و اشغال و اروپایی شدن آن ، به تدریج اشکال دیگر پزشکی به مثابه «پیرا پزشکی» یا «پزشکی آلترناتیو» تعریف شده و با حاشیه ای شدنشان، میزان سرمایه گزاری های فرهنگی و اقتصادی نیز بر آنها کاهش یافت و در پزشکی اروپایی نیز در آنها کاهش یافت و در پزشکی متعارف اروپایی متمرکز شد .
این پزشکی، بر اساس باوری سخت به «تقدس حیات» و «مشروعیت دخالت انسانی برای تداوم دادن آن» و از لحاظ اسطوره ای بر محوریت «نفس»، به مثابه محور زندگی ( و نه لزوما حرکت و کنش) استوار است که ریشه خود را برخلاف ادعایش عموما نه از نظام های دینی بلکه از نظام های جدا سازنده طبیعت از فرهنگ در معنای روسویی کلمه ریشه می گیرند؛ یعنی نظام هایی که مشروعیتی نسبتا«مطلق» به مفهوم «زیست انسانی» برای تقابل با با سایر گونه ها و محیط طبیعی می دهند و در نهایت بشریت را به سوی هر چه بیشتر غیر اخلاقی شدن، سودجو تر شدن و نابودی هر چه بیشتر سایر گونه ها و طبیعت و خشونت شدید درون گونه ای (علیه سایر انسان ها) کشیده اند.

هم از این رو، مشروعیت دخالت بنا بر نتیجه نهایی آن، که مفهومی فرهنگی اما «طبیعی شده» (در رویکرد فوکویی و بوردیویی کلمه) است، یعنی امکان بالقوه یا بالفعل تداوم «حیات» و یا دقیق تر بگوئیم تداوم «نفس» بر اساس قابلیت های فناورانه، ارزیابی می شود. این باور اسطوره ای مدرن که در جهت دقیقا معکوس با باورهای مشابه باستانی در «تقدس حیات» قرار دارد، اما به شدت تلاش می کند خود را با آنها شبیه سازی کند، سبب می شد و می شود، تا زمانی که سیستم تنفسی از کار نیافتد، یا به گفته مردم «تا نفس بالا بیاید» باید به هر قیمتی فرد را زنده پنداشت. همچنین در این سیستم به همین دلیل ، «درد» حتی تحمل ناپذیر یا «شکنجه کالبد» و «بی درمان بودن بیماری»، «پیری» ، «از کار افتادگی» و … هیچ یک نمی تواند دلیلی برای مشروعیت بخشیدن به پایان حیات یا آنچه ما «حق مردن» می نامیم باشد و حتی برعکس، «درد تحمیل شده درمانی» بر بدن در فرایند پزشکی و شیئی ای کردن آن، اگر موجب تداوم حیات شود قابل توجیه بوده و «اخلاقی» و حتی وظیفه ای پزشکی به حساب آورده می شود . در هم آمیختگی این باور با اعتقادات دینی در ادیان ابراهیمی و در حقیقت سوء استفاده این منطق پزشکی از آن اعتقادات، نیز خود دلیلی بوده که به آن عمق بیشتری داده و حیات/ نفس را به مثابه خط قرمز و تابویی در آورد که به هیچ رو نباید از آن گذر کرد، نه به دلیل رنج و درد و نه به دلیل نومیدی و پایانی که از هم اکنون روشن است.

در این یادداشت نیز، بحث ما و منظورمان از «حق مردن» به هیچ رو زیر سئوال بردن این باورها و اعتقادات نیست، بلکه نشان دادن آن است که آنچه این باورها را به زیر سئوال می برد، نه دلسوزی عرفی و همبستگی اجتماعی و فرهنگی و سنتی نسبت به بیمار، بلکه برعکس نابودی این اعتقادات و نظام های جا افتاده و هزاران ساله در فرهنگ های انسانی و مدیریت «حیات» به وسیله آنها، از طریق نظام های جدیدی از سرمایه داری به ویژه متاخر است که با پولی و کالایی کردن کامل «بدن» با شیئی ای کردن آن، بدن را از تصاحب «فرد» و حتی «جماعت» فرهنگی او (خانواده، جامعه و…) خارج کرده و در اختیار یک نظام «پول ساز» قرار می دهد که بتواند تا حد ممکن از آن، ابزاری بسازد برای کسب درآمدهای هر چه بیشتر: تفویض اختیار و تصاحبی کاملا غیر اخلاقی که ساده ترین حقوق انسانی، یعنی «حق مردن» در آرامش، در کنار نزدیکان و آنها که فرد دوستشان می دارد و فرد را دوست دارند و به دور از جنجال و شکنجه از او می ربایند و پشت گفتمانی «اخلاق گرا» در دفاع از حیات در حقیقت از منافع مادی خود و علیه کالبد وارد عمل می شوند: «بدن» دیگر «حق ندارد بمیرد» زیرا دیگر متعلق به حامل آن نیست بلکه به دلیل انباشت سرمایه ای که در خود به وجود آورده، به «کالا» یی تبدیل می شود، که با از میان بردن «حق مردن» برای او، می توان تا حداکثر ممکن با فناوری های جدیدی که برای تداوم بخشیدن تصنعی به زندگی (ولو به ضرب زیر شکنجه قرار دادن کالبد، «نفس» را در آن حفظ کرد) پول تولید کرد و رنج آفرید، رنجی چه برای حامل خود بدن که دیگر صاحب آن بدن نیست و هم برای خانواده، نزدیکان و دوستان آن «بدن» که باید شاهد این «شکنجه آرام» و «اخلاقی» باشند که به نام «دفاع از حق حیات» در واقع فرایند حیات طبیعی را به طور کلی از روند خود خارج کرده و فناوری های خویش را بدان تحمیل می کند.
آیا در این استدلال ها باید نوعی گریز از «فناوری» و «پیشرفت» را دید؟ و یا منکر خدمات دانش پزشکی در کنار سایر دانش های انسانی شد؟ به هیچ رو. به باور ما، پزشکان، همچون بسیاری از مشاغل و حرفه های دیگر در ضرورتی واقعی که انسان در ساختن زندگانی فرهنگی خود داشته است، به وجود آمده اند و برای جامعه انسانی مفید و حیاتی هستند، همانگونه که اغلب حرفه های دیگر نیز چنین هستند. اما تفاوتی اساسی میان پزشکی با حرفه های دیگر وجود دارد: اینکه پزشک در مقامی «خدایی» قرار می گیرد و «جان» و «بدن » انسان ها را به دست می گیرد، هم از این رو پزشکی نمی تواند بدون «اخلاق پزشکی» وجود داشته باشد و این اخلاق به باور ما نمی تواند خود را به سرمایه داری پرسودی که به نامش ولو به دست یک اقلیت از «پزشکان پول ساز» به وجود آمده است، بی تفاوت نشان دهد.
الگوی پزشکی در کشورهای توسعه یافته، به گونه ای که پس از جنگ جهانی دوم چه در امریکا و چه در اروپا به وجود آمد، این امر حیاتی را در قالب عمومی تر بهداشت، در کنار گروهی دیگر از «حقوق» اساسی انسان ها نظیر «مسکن» ، «آموزش» ، «حمل و نقل» ، «امنیت عمومی» و … تا حدود زیادی از زیر کنترل سوداگرانه سرمایه داری خارج کرد. این الگو البته در دولت موسوم به «دولت رفاه» به اوج خود رسید: در اروپای قاره ای، پزشکی و بیمه های تامین اجتماعی به صورت فراگیر سهم سلامت را میان بیمار و کارفرما و دولت تقسیم می کردند و در برخی از کشورها نظیر بریتانیا نیز پزشکی اصولا «ملی» اعلام شد. در امریکا جز در چند الگو، دولت رفاه از آغاز به شکل اروپایی آن اعمال نشد ، اما تا سال های دهه ۱۹۷۰، هنوز فرایند پولی شدن شدید نظام سلامت و پزشکی آغاز نشده بود، نظامی که از آن سال ها کل پزشکی آمریکا را فرا گرفت و با این استدلال که برای تامین مالی پیشرفت های فناورانه پزشکی و سلامت نیاز به سرمایه هایی هر چه بیشتر و بیشتر وجود دارد، سلسله مراتب، پولی شدن، از کار انداختن نظام های بیمه های تامین اجتماعی و بهداشتی و غیره را هدف گرفت. نتیجه آن بود که در کشوری که پیشرفته ترین فناوری ها و موفقیت های پزشکی وجود داشت و دارد (به دلیل سیل سرمایه های پولی برای درمان یک گروه اقلیتی)، سطح بهداشت و سلامت و موقعیت پزشکی در میانگین خود هر چه بیشتر به کشورهای در حال توسعه نزدیک و از کشورهای توسعه یافته فاصله گرفت و دولت هایی که از اواخر دهه ۱۹۹۰ روی کار می آمدند همگی دعوی آن را داشتند و دارند که نظام پزشکی را به موقعیتی قابل قبول تری برسانند.

در کشور ما متاسفانه در طول نیم قرن، الگویی که به تدریج جایگزین الگوی دولت رفاه در پزشکی شد، الگوی جدید امریکایی بود، که پولی شدن، خصوصی شدن و سلسله مراتبی شدن پزشکی را به مثابه موتور بر انگیزاننده رشد و پیشرفت علمی مطرح کرد و در این راه تا حدی پیش رفت که ما را هر چه بیشتر به همان موقعیت آمریکا می رساند. استدلال اینکه باید از «دولتی شدن» فاصله گرفت، آن هم در کشوری که هنوز نه نهادهای سرمایه داری واقعا شکل گرفته اند، نه فرهنگ درست مصرف و نه ابزارهای کنترل کننده افکار عمومی که بتوانند رسوایی ها و فساد را به شکل موثری روشن کنند، این استدلال نمی توانست معنایی داشته باشد جز محکوم کردن بخش عمومی و ارزان قیمت سلامت و پزشکی به سود یک اقلیت بسیار کوچک که موفقیت های خود را در این زمینه به حساب وضعیت بهداشتی کل جامعه می گذاشت که کاملا نادرست است. بیمارستان های خصوصی یکی پس از دیگری بر پا شدند، ویزیت پزشکان رو به افزایش گذاشت، دستگاه هایی هر چه پیشرفته تر وارد شدند، آزمایش های بی پایان پزشکی و چرخه های پایان ناپذیری که از این پزشک به آن پزشک متخصص، از این آزمایشگاه به آن آزمایشگاه، از این سیستم فیلم برداری و عکس برداری به آن سیستم و غیره، «بدن» انسان ها را به موضوعی برای کسب درآمدی هر چه بیشتر تبدیل کردند در اشکال رسمی، نیمه رسمی و حتی «مافیایی» شروع به رشد و گسترش غیر قابل کنترل و تراژیکی کردند. رشدی که ابتدا صندوق های بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی را به زیر فشار قرار داد، سپس بیمه های موسوم به «تکمیلی» را به میان کشید تا فشار را بر بخش اول کاهش دهد و در حال حاضر می رود تا این صندوق ها را نیز زیر فشار خرد کننده تخریب کند. و در این میان آن چیز که فراموش شد و می شود، سلامت و بهداشت، سالم زیستن و سالم ماندن و مسئولیت شخصی افراد و جامعه در این راه بود که تا حد زیادی به سبک زندگی آنها بستگی داشت و آنچه بیش از پیش به میان نهاده شد، دخالت های بی پایان فناورانه به ویژه در عرصه جراحی و دخالت های مشابه آن برای «زنده نگه داشتن» بیمار به «هر قیمیتی» (در هر دو معنای کلمه).
بدین ترتیب فرایند پزشکی کردن جامعه از یک سو و فرایند سلسله مراتبی شدن پزشکان از سوی دیگر ، دو سیستم کمابیش تفکیک شده را ساختند که درون خود باز هم سلسله مراتبی می شدند، فاصله ها و تنش ها را افزایش داده و به حدود انفجار انگیزی می رساندند: از یک سو ، اکثریت بزرگ پزشکان عمومی و حتی پزشکان متخصص کمتر «صاحب نام» که به تدریج در طبقه متوسط قرار گرفته و حتی به سوی پایین حرکت می کردند و زندگی خود را بزحمت بسیار تامین می کردند و می کنند؛ و از سوی دیگر گروه اقلیتی از «پزشکان پول ساز» که بزودی به «پزشکان برح ساز» نیز شهرت یافتند. پزشکانی که اغلب در حوزه جراحی های سخت و حساس قرار داشتند، بخش بزرگی از روز خود را از صبح زود تا غروب به جراحی های خسته کننده می گذراندند که برای انجام درست آنها نیاز به کم کردن تعداد و بالا بردن دقت بیشتری در آنها بود (درست عکس آن چه اتفاق می افتاد) و غروب تا شب خود را نیز در مطب ها شلوغی می گذراندند که بیماران را با قیمت های گراف ویزیت کنند . و هر بار که بحث «اخلاق پزشکی» به میان می آمد، تاکیدشان بر آن بود که «خصوصی سازی» خدمات بزرگی به رشد پزشکی در کشور کرده است (و نه البته رشد سلامت و بهداشت) و نرخ های خود را برحسب «دلار» با کشورهای دیگر مقایسه کنند، گویی سایر مشاغل در این کشور، در آمدهای خود را به ارز های خارجی دریافت می کنند. برخی پزشکان متخصص بهانه می گیرند که در کجای جهان توسعه یافته نرخ ویزیت پزشک ده یا بیست دلار است، و گویی خبر ندارند که در هیج کحای دنیا نیز نرخ تدریس یک استاد یا بسیاری مشاغل دیگر چیزی نیست که ما دریافت می کنیم اما این نمی تواند دلیلی مشروع برای کاهش دادن وجدان کاری و ایجاد فشار بر سیستم اجتماعی باشد. نتیجه را اکثر بیماران می دانند: نوعی بی اعتمادی و تردید و شک و کاهش احترام و حیثیت اجتماعی نسبت یکی از مهم ترین مشاغل که به دلیل رفتار یک گروه افلیت، به ناحق سبب الوده شدن تصویر کل جامعه آن شغل می شود.
اما چرا می گوئیم محروم کردن انسان ها از «حق مردن» همچون «حق زندگی» عملی غیر اخلاقی بوده و هست؟ بحث ما در اینجا به مسئله بسیار مهم اتانازی مربوط نمی شود که خود بحث جداگانه ای دارد، یعنی درباره این مورد بحث نمی کنیم که چه رفتاری و برای بیمارانی که به بیماری های لاعلاج گرفتار شده اند و جز درد کشیدن چاره ای ندارند، چه باید کرد، این بحثی مفصل است که شاید در آینده به آن بپردازیم. بحث ما در اینجا به «رفتار خشن درمانی» بر پایه و محوریت فناوری سرمایه داری متاخر بر می گردد: ابزاری کردن فرایند پزشکی از طریق به اوج رساندن منطق فناوری به مثابه تنها معیار ارزش ها، و تحقیر و بیرون راندن هر گونه اندیشه دیگری به مثابه نوعی «گناه» و سوء استفاده از اعتقادات و عواطف انسان ها که اگر خاضر نشوند از آخرین دستگاه های فناورانه پزشکی که با تحمیل درد و رنج بیشتری به بیمار تنها چند روز یا ماهی به عمر آن بیمار اضافه می کند ولی زندگی باقی ماندگان او را برای همیشه به نابودی می کشاند (مثلا زمانی که خانواده ای مجبور می شود برای پرداخت عمل جراحی خانه خود را به فروش برساند) دچار یک «گناه» اخلاقی و دینی و عاطفی شده اند. این به بازی گرفتن از طریق کاربرد زبانی کاملا حساب شده و ساخت زدایی از ذهنیت انسان هایی انجام می گیرد که بی شک دارای بالاترین عواطف نسبت به نزدیکان خود هستند، اما اگر در نظام سنتی و عرفی ما، این حق طبیعی به افراد داده می شد که وقتی عمرشان به پایان می رسد، با آرامش و اطمینان نسبت به آینده عزیزانشان، بمیرند، در نظام سرمایه داری متاخر ، این حق از آنها ربوده شده است. تجویز آزمایش های بی پایان، عمل های جراحی تشخیصی کوچک اما اغلب خطرناک (آندواسکوپی، آنژیوهای گوناگون، کلونواسکوپی …)، استفاده از ابزارهای پیشرفته تداوم حیات مصنوعی، تزریق های بی پایان دارو های شیمیایی و حتی انجام عمل های جراحی باز در سنین بالاتر از هشتاد سال، و… به واقع چه معنایی دارد جز آنکه مرگ را نپذیریم و آن را برخلاف عرف و اعتقاد مردم «حق» ندانیم، بلکه بر آن باشیم که به نام «نجات» بیمار، در حقیقت، دست به یک سوداگری شرم آور و غیر انسانی، غیر اخلاقی، غیر سنتی و غیر دینی بزنیم: همه انسان ها زندگی می کنند، پیر می شوند، و در زمانی باید زندگی را ترک کنند تا دیگران بتوانند به زندگی خود ادامه دهند، معنای این امر نه آن است که «هستی» آنها از میان می رود ، نه آنکه جامعه و خانواده و دوستان و نزدیکانشان، اگر با همه وسایل فناورانه و اغلب خشونت بار و به بهای نابودی زندگی خودشان، به جنگ این «مرگ» قطعی نروند، در حال ارتکاب یک عمل غیر اخلاقی هستند. اما در آن سوی ماجرا به احتمال زیاد، عملی غیر اخلاقی در جریان است: اینکه به افراد امیدی بیهوده داده شود، اینکه ادعا شود ، مرگ را می توان تا بی نهایت به عقب راند و باید همه دستگاه ها و فناوری ها را به کار برد تا ولو چند ساعت آن را به تاخیر انداخت، این امر اگر با هدفی انسانی انجام می شد، اگر اخلاقی در کار بود و اگر بیمار، عمری دراز پیش روی خود داشت، بی شک مشروعیت می داشت، اما چه می توان در باره افراد بسیار مسنی گفت که ترجیح می دهند در آرامش بمیرند و پیش از مرگی که بی شک از راه می رسد، آنها را زیر شکنجه های به اصطلاح «پزشکی» نبرند. کدام انسان با وجدانی می تواند بپذیرد که پدر یا مادری دلسوز در سنین بالای هشتاد راضی به آن باشند که فرزندانشان خانه و زندگی خود را بفروشند و عمری را با فلاکت زندگی کنند تا آنها چند ماه بیشتر زندگی کنند؟ اگر پزشکانی که پشت این ادعا پنهان می شوند واقعا به این امر اعتقاد دارند جرا سهمی را از سود سرشار بیمارستان های خود برای معالجه افراد ناتوان از پرداخت و «رایگان کردن» گروهی از خدمات پزشکی برای نیازمندان اختصاص نمی دهند و برعکس از زیر فشار دادن فقیرترین اقشار و نابودی زندگی زندگان و جوانان زیر فشار قرض و نابودی خانه و کاشانه برای تامین هزینه های سرسام آور پزشکی که روز به روز نیز با پیشرفت فناوری ها افزایش می یابد ، کوچکترین ابایی ندارند.
جامعه جهانی و ما به مثابه بخشی از این جامعه با مشکلی اساسی روبرو هستیم و بهتر آن است که به جای گریز از بحث، رو در روی آن به مسئله نگاه کنیم و تلاش کنیم، تشخیص درستی درباره راه های برون رفت از این پیچاپیچ بی معنی که در نهایت به سود هیچ کس نیست، بیائیم. مردن همچون «زندگی» حق است و شکی نیست که تنها جامعه بزرگ و ارزشمند پزشکی، و نه خود مردم، است که باید درباره شانس های واقعی هر کس برای زنده ماندن اما نه به هر بهایی، نه به قیمت شکنجه شدن و سود آوری دستگاه های فناورانه و بیمارستان های خصوصی و غیره، تصمیم بگیرد، هیچ کس نمی تواند در این امر شک کند. بنابراین در نهایت هدف و استدلال روشن این یادداشت به هیچ وجه آن نیست که از این پس افراد یا خانواده آنها درباره درمان پذیر بودن یا نبودن خود و زمان مرگ یا زنده ماندن خود تصمیم بگیرند (بحثی که مبنا و استدلال هایی کاملا دیگرگون دارد ، فلسفی و اخلاقی است و لزوما ربطی به آنچه گفته شد ندارد، هر چند مطرح هست)، بلکه هدف آن است که بگوئیم اخلاق و مشروعیت پزشکی به مثابه حرفه ای که جان انسان ها و سلامت ایشان را در دست دارد، باید از خلال غیر پولی کردن آن، به دست آید و نه از طریق «صنعتی» و «درآمد زا» کردنش. کسانی که در پی کسب درآمد های بیشتر و بیشتر هستند، باید حرفه ای به جز حرفه های حیاتی مورد نیاز جامعه را انتخاب کنند، زیرا نمی توان ضروریات حیات اجتماعی همچون حق زندگی و مرگ، برخورداری از بهداشت و سلامت و آموزش و سرپناه را که لازمه توانایی به تداوم زندگی است، را به سیستم های سرمایه داری آن هم از نوعی پولی و سوداگرانه اش واگذاشت. عاقبت این کار، برای همه ما، فاجعه انگیز خواهد بود و بهتر است هر چه زودتر این اسبی را که چهار نعل به سوی خصوصی کردن کامل نظام های پزشکی پیش می رود را به عقلانیت بازگردانیم و اخلاق و رفتار و اعتبار و احترام پزشکی و پزشکان را تقویت کنیم و نگذاریم رفتار گروهی اندک، لکه ای جبران ناپذیر به این جامعه بزرگ حرفه ای و ارزشمند وارد کند.
زیستن حق هر کسی است که به حیات خود و دیگران احترام بگذارد و مردن نیز حق همه انسان ها است، زیرا مرگ در بطن حیات قرار دارد، بنابراین اگر خواسته باشیم با توسل به فشار فناوری های خود ساخته، مرگ را از کار بیاندازیم، شک نکنیم که هستی را از میان خواهیم برد و یا معنایی کاملا دیگر گون و چه بسا هیولایی به آن خواهیم داد.

این یادداشت برگرفته از سخنرانی نگارنده در جلسه انجمن جامعه شناسی ایران در تاریخ.۱۶ آابان ۱۳۹۱ درباره جامعه شناسی سلامت و پزشکی است .